脑瘫的治疗原则

脑瘫治疗原则,障碍的多样化：）分型不同症状不一，并存在不同分型混杂的混合型。）年龄不同表现不同（从幼儿到成人，临床症状会发生变化）。）异常姿势肌紧张的不同分布使得障碍部位有所不同：四肢瘫、偏瘫、双侧瘫、双瘫、单肢瘫。）姿势肌紧张的性质造成的不同：痉挛、强直、徐动、失调、弛缓、张力异常。）障碍程度的不同：轻度、中度、重度。）认知能力的差异。）并发症：视知觉障碍、听觉障碍、知觉障碍、交流障碍、水分和食物摄取障碍、情绪行动障碍、认知障碍。）来自于不同家庭环境和经验的障碍。我们不能对所有的患儿都用同样的方法进行治疗、将“功能性训练(exercises）”处方化。每一个患儿都有自己的需求，需要制定个性化的治疗计划。,自发运动出现的3大要素,运动,运动受到个体，课题和环境相互作用的影响,个体什么样的孩子？意识状态，自主性，障碍程度，年龄，父母及家庭背景如何？环境适应地心引力（各种姿势变化），适应肺呼吸和循环系统（维持生命体征）适应硬质支持面生活支援-日常生活状况课题以孩子和家长为中心的治疗真正的治疗目的不能由治疗师决定通过相互交谈制定训练计划全体课题和部分课题机能和构成要素目标和即时达成课题存在幻想还是能面对现实,脑瘫治疗原则,2应该如何看待孩子的问题点：,BOBATH技术是“神经发育学”（神经发育学的治疗的语源）、换而言之，它意味着针对造成发育迟缓、发育停滞以及发育障碍的神经学障碍进行治疗。病态表现阻碍正常的发育。主要问题点：异常姿势肌紧张引起姿势和运动的协调性异常（并非某块肌肉或某个关节出现问题）。肌肉和关节活动时出现的异常模式，以及废用性不使用所造成的挛缩、变形逐渐加重。这些都是继发症状。异常姿势肌紧张、异常模式的存在，使得功能性精细活动所需的高效的多样性运动模式难以出现。,脑瘫治疗原则,3正常的协调性的发育：,研究、分析正常协调性模式的发育是作为治疗师的必须条件。为此，最好的办法是实际地研究、分析各个年龄的正常儿童。不仅要观察各阶段的儿童在做什么，重要的是要分析他们怎样做。发育经常被误解。并不是某个发育指标或一个活动获得之后再发育下一个发育指标和活动。发育是属于同一水平的多种活动能力相结合的结果。运动的多样性和运动的连续性作为重复模式进行发育。,脑部感觉运动概念的形成过程,特别刺激（地心引力，肺呼吸）,感觉输入系统,认知,概念形成,记忆,先天的运动,认知,前馈,运动输出系统,胎儿期,新生儿期,成人,学习,反馈,受精卵,DNA,学习后形成自律性前馈,硬质环境,更加成熟的适应,适应,成熟,更加成熟,目的,机能,机能目的,持续循环,SpiralingContinuumofSpatiotemporalAdaptation空间时间适应的螺旋连续性发育是指从受精，出生，儿童，成人，老人到死亡的整个过程,脑瘫治疗原则,姿势肌紧张和姿势模式异常姿势肌紧张与异常运动模式相关。正常运动需要正常姿势肌紧张，姿势肌紧张异常的话，则无法获得正常运动。但是，如果姿势肌紧张比较正常的话，则可通过治疗促通正常运动模式，并由此获得正常的姿势肌紧张。治疗时，以抑制异常姿势反射活动造成的异常姿势和运动模式，促通相对正常的运动模式为目的，运用特殊治疗手法对患儿进行治疗操作。最终要使患儿对治疗师的手法操作产生自发性反应。治疗是对患儿的活动进行手法操作和诱导。应尽可能地使患儿对于感觉刺激产生接近正常状态的运动反应。这样，可以使患儿体验并形成与放置不管时不同的正常运动模式。反复进行这些正常的运动模式，使患儿学习、掌握。,脑瘫治疗原则,姿势肌紧张和姿势模式续治疗中应避免患儿过度努力。这是因为过度努力会增强患儿的痉挛、徐动和失调患儿的运动时震颤。为此，在提高孩子兴趣、设计刺激阶段时应充分加以注意。在治疗中不应鼓励患儿的异常活动。治疗师不是要教给孩子某个运动或矫正姿势，而是尽可能地叠加接近正常的运动。在功能性动作中患儿自己要帮助自己对运动加以控制。利用不同关键点的控制，以患儿能够进行阶段性控制为目的实施手法操作，然后，治疗师逐渐减少手的操作和辅助。患儿不断地向操作者发出反馈，引导治疗师如何对应、变化操作手法。治疗是适时变化的，其中，患儿和治疗师持续性地相互作用，每个患儿会对手法操作产生各自的反应，患儿的反应诱导操作者，然后这次是诱导患儿。,脑瘫治疗原则,5为患儿准备功能性的精细动作。分析患儿能做的和不能做的事情很重要。同样也要仔细地分析患儿想要做的动作。进行分析的目的之一是为了找出患儿如何进行某个功能性精细动作，以及为什么使用特殊的方法来进行。由此，可以了解是什么妨碍患儿获得这些精细动作、如何改变这种情况，以及如何帮助患儿积累那些以前没有掌握的必要的动作（活动能力）。治疗目的是要帮助患儿逐步积累主要的特定功能性精细动作，之后，逐渐开始练习那些通过学习可以掌握的功能性精细动作。,脑瘫治疗原则,6脑瘫：感觉运动的问题我们这些正常人也是通过运动的感觉来学会运动的。也就是说通过找到完成运动的感觉等进行运动学习。因此，那些只知道异常运动模式的患儿也只学到了异常的运动感觉。人们都是从记忆中，将已知的或经历过的记忆进行提取和再利用的。所以我们的目的就是，在治疗时，通过玩耍和设计活动课题，尽可能地使患儿体会正常的运动感觉。,感觉,视觉听觉触觉内脏觉前庭觉重量觉运动觉嗅觉固有觉温度觉,遗传先天性尝试依存再现创造简单化/抽象化/问题解决记忆过去短期记忆长期记忆,记忆/过去的经验,环境,社会的/文化的,经过时间,觉醒/精神准备/集中,入力,知觉,出力,般化,活动/适应/尝试机械出力-练习,适应反应/机能能力,感觉/动机/情绪,认知/知觉社会性/创造性,体性内脏感觉,内脏感觉,体性感觉,体表感觉,深部感觉,有毛无毛部的皮肤,骨骼肌，腱，关节,内脏：胃，肠，肝，肺，心脏等,受容器,适当刺激,机械受容器温度受容器化学受容器损害受容器,压，触，震动，伸展，紧张冷，温代谢产物，pH，pCO2,pO2,组织损伤,环境,成人幼儿,脊髓三叉神经核,脑干网状体,丘脑下部,丘脑,丘脑腹侧基底核,自律系效果器,大脑边缘系,身体的自律性反应,行动,“在三种行动中特殊系和非特殊系的相互作用”：感觉生理学,活化投射新皮质,感情识别普通知觉,动机认知计划行动,Sensation感觉AscendingSystems上行系统SensoryspecialisationofdorsalrootganglionneuronsispreservedintheCNSthroughdistinctascendingpathways后跟神经节细胞的感觉特殊化通过不同的上升通路储存于中枢神经系统里Somatotophicorganisationismaintainedfromreceptortocortex特殊身体感觉是通过感受器到脑皮质来维持的Dorsalcolumn-MedialLemniscalPathway脊髓内侧丘系通路AnterolateralPathways前外侧通路Spinocerebellarpathways脊髓小脑通路,SensoryPathways感觉路SpinothalmicTract脊髓丘脑通路DorsalSpinocerebellarTract背侧脊髓小脑通路SpinoreticularTract脊髓网状体通路VentralSpinocerebellarTract前侧脊髓小脑通路SpinomesencephalicTract脊髓中脑通路,Transmitstactileandlimbproprioceptionfromlimbsandtrunk.Largemyelinateddorsalrootneuronsascendipsilaterally.Form2bundles-Gracilelocatedmedially-CuneatelocatedlaterallyTerminateinthelowermedullaCrossMidlineAssendtotheventralposter-lateralnucleusofthethalamusSensoryCortex从四肢和体干传到体表觉和固有觉和大的髓鞘后根神经在同侧上行2束薄束内侧部楔束内侧部在延髓下侧终结正中线交叉从丘脑腹外侧核上行感觉皮质,脑瘫治疗原则,7姿势性肌张力的变化因为可以改变姿势性肌张力，所以也能够改变患儿的运动方式。因此，这可以说是治疗的基本原理。治疗师可以降低痉挛，提高弛缓患儿的肌张力，调整徐动和失调型患儿的姿势性肌张力。因此，患儿可以学习到运动的组织和控制能力。脑瘫患儿，能够通过一天中各种各样的活动体验肌张力的变化。这些表现为兴奋时、努力做动作时、不安时的肌张力增高。在治疗时，可以通过使患儿的姿势性肌张力逐渐接近正常，来改变病态紧张。我们在变化中展开训练。如果肌肉、关节的构造发生改变，则要考虑相应的治疗计划，同时也会考虑手术的可行性。治疗目的是抑制那些产生挛缩和变形的运动模式，同时减少过紧张性模式，以防止挛缩和变形的恶化，并将其控制在最小限度。,脑瘫治疗原则,8治疗技术多年以来，针对于脑瘫患儿的治疗技术不断发展。一个技术，只不过是一种工具，使用它们得到的反应，不是治疗技术本身的效果。重要的是这个技术的使用方法及其治疗孩子时的即时效果。Bobath概念不是技术，bobath概念提倡的是观察患儿的方法和分析每个患儿的需求的方法。治疗师和患儿必须在一个治疗时间段中取得良好的效果，带有灵活性，促进孩子向下一阶段发展是训练的重点。但作为治疗仅有这些还不够，必须要增加患儿的功能性活动能力。如果功能不明确，做一些与改善功能无关的训练的话，什么效果也得不到。患儿的年龄、分型、功能水平不同，其需求也各自不同。,Bobath治疗技术的变迁,肌紧张越减弱越能发挥潜能由于个体差异日常生活状态不同所形成的感觉反馈也不同通过脑科学常识验证新规活动体验替代非协调性运动开发被置换的前馈（不合理的非效率的动机控制）修正能力机能系统生存保障系统,脑瘫治疗原则,9评价与再评价缜密的评价是治疗的基础。评价和治疗密切相关，治疗师通过评价，分析患儿的状态，再通过评价的结果制定治疗计划。之后，还要感知患儿对训练的反应，以及判断患儿的潜在能力。通过手法操作尽量进行以上评价后，对患儿进行相应的训练和治疗。最重要的是要知道，现在的发育阶段是什么影响了患儿的功能性精细动作。,假说验证作业,第一印象,是什么样的孩子？能和大人开心的游戏吗？什么更合手呢？戒备心理过强，过于依赖吗？比实际年龄更幼稚吗？由于发育不良显得虚弱吗？,通过治疗必须改善消极的第一印象,第一印象,ICFAbilitiesHow?LimitationWhy?个人因子？环境因子？,不光是阻碍康复的因子,还要从能做的事观察孩子能做什么？如何做？正在做吗？做是能做，过于努力或代偿呢？通过借助，能更轻松的做吗？,孩子不能做的？想做做不了的原因？形成障碍的要因？在发育中未体验？,假说验证作业,第一印象,质的ADL课题的分析平衡稳定性（支持性）定向姿势控制身体图式动机控制内侧系，背侧系,孩子不能做的？想做做不了的原因？形成障碍的要因？在发育中未体验？,假说验证作业,ICFAbilitiesHow?LimitationWhy?个人因子？环境因子？,假说（从第一印象观察）,治疗介入（验证操作）,操作前操作中操作后，边观察变化边进行,第一印象,假说验证作业,Impairment分析神经学的构成要素和非神经学的构成要素，考察两者的因果关系。解释姿势肌张力的分布和感觉，知觉，认知的关联。,操作伴随能力分析姿势紧张动机感觉，知觉，认知生物力学,ICFAbilitiesHow?LimitationWhy?个人因子？环境因子？,假说验证作业,第一印象,残存脑的潜在能力,Impairment分析神经学的构成要素和非神经学的构成要素，整理两者的因果关系。机能的：短期目标（1个月）长期目标（数年后）,FunctionMaxPotentiality,假说验证作业,第一印象,残存脑的潜在能力主要问题,面向ADL课题和机能目标进行姿势控制和动机控制的学习和家庭训练（病房）。,FunctionMaxPotentiality,确认前一天的治疗效果了吗？记忆能力好的孩子能复习吗？,假说验证作业,第一印象,残存脑的潜在能力主要问题,面向当前的目标和长期目标，将问题总结成2-3行（主要问题）。主要问题是孩子，家族，PT,OT,ST,教育者的共同课题。,FunctionMaxPotentiality,孩子治疗师,现象医学情报,介入,治疗课题和环境,ClinicalReasoning,Aprocessofgainingknowledgeandskills,OutPut表情言语动作模式姿势紧张,IntegrationCNS协调性成熟发育残存脑的机能化,InPut视觉听觉体性感觉固有表在受容器,InPut观察触诊听觉,Integration知识分析解释判断假说,决断OutPut适当的言语提示促通操作,记录,考察,脑瘫治疗原则,10团队在本质上来讲，所有和患儿疗育相关的人员，都必须要作为治疗组的一员发挥作用。这也是为了使大家对患儿存在的问题达成共同的认识和理解，治疗组成员间必须团结合作。这样，可以多方协作，配合每个患儿的需要，共同努力。实际上，PT,OT,ST所担当的任务在很大程度上是有重叠的