老年人的合理用药.ppt

第14章,老年人的合理用药,2,教学目标,了解衰老的特征与学说，了解老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化；熟悉老年人药动学与药效学的特点；掌握老年患者用药的基本原则；熟悉老年患者常用治疗药注意事项。,3,第一部分衰老的特征及其对老年人的影响,4,一、老龄化的中国及影响,老年人占总人口的10，即意味着进入了老龄化社会。中国于1999年进入老龄社会；2004年底，中国60岁及以上老年人口达到1.43亿，占总人口的10.97；报告预测，2014年将达到2亿，2026年达到3亿，2037年超过4亿，2051年达到最大值，之后一直维持在3亿4亿的规模。,5,二、衰老的特征（形态与功能表现）,6,7,三、衰老的学说,(一)遗传程序学说：衰老是主动的，遗传程序化了的过程。不同生物的寿命各异,同种生物个体的寿命相近。在人类中,父母长寿者子女往往也长寿。挛生子的寿命也很接近。而各种动物,包括人类,总是雌者寿命较长。(二)自由基学说：衰老就是由于细胞代谢过程中自由基产物损害作用的结果，故自由基反应是细胞损害的重要因素，从而导致生物体的衰老甚至死亡。,8,(三)免疫学说：衰老是自身免疫现象对机体自身组织破坏的结果。(四)交联学说：体内的核酸、蛋白质等大分子可通过共价键交叉联结成难以分解的聚合物，使它们在体内不能发挥正常的功能，使酶活性降低、DNA复制及蛋白质合成障碍，细胞营养受限和细胞内废物累积的严重细胞损害，而导致细胞衰老。,9,(五)端粒缩短学说:细胞衰老是由端粒的长度随增龄逐渐缩短所致;染色体端粒(telomere)，又称端区，端粒是真核生物染色体末端的特殊结构，对染色体具有保护作用;端粒不断缩短，缩短至临危点(crisis)细胞失去活力，濒临死亡。,10,四、老年人机体结构与功能的变化,一）心血管系统的变化：心脏重量增加，左心室壁增厚，心包膜下脂肪增多；70岁以上多有心脏淀粉样变性，主动脉和二尖瓣膜因纤维化和钙化而增厚变硬导致心功能下降，心输出量降低。主动脉等大动脉的弹力组织减少，胶原增多，钙沉积动脉弹性变小、僵硬，内腔狭窄血流减慢冠脉及脑、肝等主要脏器血流减少；主动脉和大动脉弹性减弱，外周血管阻力增加收缩压升高，舒张压略有降低易发生体位性低血压。,11,二）呼吸系统的变化呼吸系统随增龄出现退行性改变，功能减退:肺组织萎缩，肺泡数目减少，肺泡壁变薄，肺泡壁毛细血管显著减少，肺组织弹性下，肺活量减少.60岁肺功能为20岁的75.老年患者易胸闷，疲劳思睡，痰不易咳出.,12,三）消化系统的变化:牙釉质磨损、变薄、牙齿部分或全部消失，牙龈萎缩;味蕾减少，味觉减退;唾液分泌减少，淀粉酶含量减少、活性降低消化功能下降。食管黏膜上皮逐渐萎缩，平滑肌蠕动输送功能减弱排空延迟，食管扩张，吞咽困难。胃运动和分泌功能减退，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，排空时间延长。小肠黏膜萎缩，腺体分泌减少，血流减少,有效吸收面积减少，吸收能力下降，易致便秘。肝血流减少，影响肝代谢，肝解毒能力降低。,13,四）泌尿系统的变化肾脏重量减轻:肾皮质萎缩，肾小球萎缩、肾血流减少肾单位减少，肾小球滤过率下降，肾排泌功能下降尿浓缩能力每10年约下降5%。膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，容量变小，膀胱括约肌功能减弱易出现尿频、尿急，甚至尿失禁。,14,五）神经系统的变化:脑萎缩，重量下降蛛网膜下腔增大、脑室扩大、脑沟变宽与脑回变窄神经元丧失，细胞内脂褐质沉积，胆碱能和多巴胺能纤维退化，胆碱能受体数目减少，乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素等水平降低，从而减少了突触与突触间的信息传递。动脉粥样硬化与血脑屏障退化脑供血不足、脑血管破裂或梗死及易发生神经系统感染性疾病。脊髓重量减轻，细胞脂褐质沉积，深部腱反射减弱，甚至消失;触、温及震动觉阈值升高更明显。,15,六）内分泌系统的变化：内分泌细胞、器官、激素受体会发生结构、功能的改变病理性减退或生理性的下调：胰岛素抵抗出现胰岛素升高；糖皮质激素受体数量和浓度减少，对激素反应性降低。七）免疫功能的变化：机体免疫功能降低，主要表现为参与细胞和体液免疫的T、B细胞的减少，NK细胞活性下降，淋巴细胞转化率降低，血清中天然抗体减少而自身抗体水平明显升高易患严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。,16,第二部分老年人药动与药效学特点,17,一、老年人药动学特点,1、药物的吸收1.胃pH的影响；2.胃肠活动度的影响；3.胃肠与肝血流的影响。2、药物的分布1.机体组成成分的影响；2.血浆蛋白结合率改变的影响。,18,3、药物的代谢,老年人肝重量降低、肝细胞数量减少、肝血流量减少，首关效应显著的药物生物利用度增加；老年人肝药酶活性降低，使药物代谢能力下降、减慢、消除半衰期延长；对巴比妥类、利福平、苯妥英钠或吸烟、饮酒引致的肝药酶诱导反应减弱；老年人对许多药物较少发生耐受性。,19,4、药物的排泄,老年人肾重量降低，肾小球数目减少，肾小管分泌与再吸收功能下降；在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量：氨基苷类抗生素、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类降血糖药、别嘌醇、四环素类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等；否则因排泄缓慢，半衰期延长，易导致药物不良反应。,20,二、老年人药效学特点,心血管系统变化对药效学的影响神经系统变化对药效学的影响内分泌系统变化对药效学的影响,21,1、心血管系统变化对药效学的影响,老年人每搏输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低。对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降压药、利尿药易引起直立性低血压。老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管发生退行性病变，止血反应减弱对肝素和口服抗凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。,22,2、神经系统变化对药效学的影响,老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统机能减退。中枢抑制药的作用增强，如服用巴比妥类催眠药后，常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象；吗啡镇痛作用时间显著延长，呼吸更易抑制；地西泮引起的醒后困倦或定位不准反应；利血平或氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等引起明显的精神抑郁和自杀倾向；氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。,23,3、内分泌系统变化对药效学的影响,老年人各种激素受体数量的改变，导致对药物反应性的差别。更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和防止骨质疏松，但不宜大量长期使用。老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖反应或昏迷。老年人的免疫功能减弱，当无肝、肾功能障碍患者，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，以防感染复发。,24,第三部分老年患者用药的基本原则,选药合理合适的剂型和恰当的剂量掌握用药最佳时间控制嗜好与饮食提高对用药的依从性,25,1）选药合理,老年人在用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。当老年患者必需用药物时，则应用最少药物最小有效剂量，一般不超过34种药物合用，以避免药物相互作用。,26,2）合适的剂型和恰当的剂量,老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度，实行剂量个体化；有些老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。,27,3）掌握用药最佳时间,掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施:刺激消化道的如四环素、铁剂等，饭后给药；健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等，宜在饭前服用；胰岛素治疗糖尿病，上午10点钟用药，降血糖作用强；,28,4）控制嗜好与饮食,用药期间控制烟、酒等嗜好，烟、酒可诱导肝微粒体药酶系统，使某些药物血药浓度降低；铁剂、氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因形成沉淀不易吸收；食物营养可纠正老年人低蛋白血症、B族维生素缺乏；服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶；,29,糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的；强心苷、降血压药要取得的较佳疗效，需限制食物中的盐分；使用弱效利尿药治疗时，应限制含钾盐丰富的食物。,30,5）提高对用药的依从性,依从性(compliance)是指谨慎地遵照医嘱服药的程度。,31,A、老年人依从性差的原因,注意力不集中；记忆力下降；固执己见和产生偏见；用药多且复杂；特别是痴呆、抑郁症或独居孤寡患者，更应警惕防止误服和过量服药。,32,简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药；耐心解释处方所开药物的应用目的、剂量、用法及疗程；应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在社区医疗保健监控下用药。,B、提高对用药的依从性,33,第四部分老年患者常用治疗药物,抗菌药中枢神经系统药物心血管系统药物内分泌系统药物,34,一、抗菌药,老年患者的抗感染治疗原则：老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用；,35,老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间；老年人患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药；抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超过14d。,36,二、中枢神经系统药物,1、镇静催眠药老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；苯二氮卓类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。,37,2、抗精神失常药吩噻嗪类（氯丙嗪）、硫杂蒽类（泰尔登）及丁酰苯类（氟哌啶醇）老年人较敏感，不良反应；氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年人，注意锥体外系反应；治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂量应从小开始。,38,老年人抑郁症首选马普替林,亦可选用阿米替林。3、抗帕金森病(Parkinsonsdisease，PD)药首选治疗药左旋多巴，常与增效药卡比多巴合用；也可使用金刚烷胺；溴隐亭与左旋多巴伍用效果较好。,39,三、心血管系统药物,老年高血压首选受体阻断药阿替洛尔及钙拮抗药硝苯地平，降压效果好且安全；受体阻断药宜与噻嗪类利尿药合用；老年人肾功减退，对强心苷非常敏感，易产生中毒；失钾则增加强心苷心脏毒性老年人应根据肌酐清除率来调整地高辛的用量。,40,四、内分泌系统药物,老年人患风湿性关节炎时，服用糖皮质激素，易发生股骨和胫骨骨折，应合并应用钙剂和维生素D。老年人糖尿病发病率较高，可口服降血糖药，格列齐特降糖作用强，还具降低血小板粘附性和改善微循环作用，故适用于糖尿病伴有心、脑血管并发症的老年患者。雌激素能用于老年人更年期综合征、绝经期后的乳腺癌、骨质疏松和前列腺癌转移等，不