乳腺癌内科治疗基本原则及其进展-宋三泰

乳腺癌内科治疗基本原则及其进展,军事医学科学院三0七医院乳癌内科电话010-6694.7588Songsantai2006,宋三泰,2002年前10年内注册上市的治疗乳癌新药,参考国外医学肿瘤学分册2003年第二期,疗前,米妥蒽醌+卡铂2周期后,1989-4-30,1990-4-19,1989-5-30,疗前氨基导眠能11个月,LAK前(1990-4-19),LAK后(1990-7-4),NCCN治疗指南（晚期乳腺癌）,晚期乳腺癌（IV期、转移复发）,受体阳性仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移,一年内曾用TAM,芳香化酶抑制剂,一年以上未使用TAM,绝经后,绝经前,芳香化酶抑制剂或TAM,LHRHTAMor芳香化酶抑制剂,恶化,连续使用3种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移,化疗,受体阴性或有症状的内脏转移或激素治疗无反应,我国乳癌内科主要问题,1.思路不清晰，评价不规范2.轻视内分泌治疗3.化疗与内分泌治疗堆加应用4.药物治疗时间偏短5.化疗剂量偏低6.辅助治疗太随意和超前,无病存活,复发转移,完全缓解,病变未控,病变未控,新辅助治疗,乳癌手术治疗,辅助治疗,一线解救治疗,巩固治疗,二线解救治疗,三线解救治疗,手术前病人,手术后复发转移病人,术后无病存活病人,复发转移CR病人,新辅助治疗,解救治疗,辅助治疗,巩固治疗,个人判断疗效,CR、PR、SD6月TTP、TTF,集体判断疗效,无病存活期总存活期,免疫及支持治疗,化疗,内分泌治疗,中国大陆,台湾,美国,日本,57,39,4,26,51,23,25,20,55,32,48,20,应该单独应用内分泌治疗,是确有疗效的治疗手段不需要化疗伍用保驾12月起效，并不缓慢每个周期都要认真评价疗效效不更方，无效必改，不会延误病人治疗病变进展，序贯改用其他治疗，但同一时间段里不联合应用。,重新认识解救治疗目的,反复复发转移病人不可能根治不仅要缩小肿瘤更要改善生活质量延长生存时间受体阳性首先使用内分泌治疗绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂,CR,PR,6月SD,PD,100806040200,01224364860,月,生存率(%),P0.0001,0122436,100806040200,月,P0.0003,TAM一线内分泌治疗,AG二线内分泌治疗,J.R.Robertsonetal:Eur.J.ofCan.V33.No11.1997,生存率(%),尽量延长内分泌治疗用药时间,争取临床获益率（CR+PR+SD6月），延长临床获益时间。以最小代价，获取最大的临床效益。一旦明确进展，序贯改用其他治疗。以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间，及最长的TTP和TTF。,病变进展时间（TTP）治疗失败时间（TTF）开始日期：从治疗开始结束日期：1.到病变进展日期为止；2.到死亡日期为止；3.到停止治疗日期为止因病变恶化因任何原因，停止治疗日期停止治疗日期(1)药物反应(2)拒治（恶化可PD)(3)失访(4)医嘱不当,TTP与TTF,1.病变进展（TTP）2.反应太大（TTF）3.无钱支付（TTF）其余都属不合理停药内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优越,抗癌药物的停药指征,内分泌治疗尽早用于一线解救,我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗二线解救AR/BC2有效19.5%获益23.5月二线解救AR/BC323.6%21.0月一线解救02530.2%20.3月新辅助02455.0%.后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗,优可依(依西美坦)治疗早晚与疗效关系,治疗早晚例数有效（CR+PR）P值例数%一线治疗742533.8二线治疗3653.9三线治疗35411.4四线治疗10440.0五线治疗6350.0六线治疗5120.0七线治疗200资料不全3266.7合计1714425.70.0197,94,17,18.1,排除“既往”，选择解救用药,1.不用既往辅助治疗用过药物2.不用既往解救治疗未控的药物3.不用既往解救一度有效，但继用无效药物4.既往有效，因TTF停药者，尚可考虑再用5.解救治疗时，首选既往从未用过的药物6.珍惜善待每种药物，用足剂量，争取发挥最好疗效,CAF,环磷酰胺阿霉素,无效患者,CAP,环磷酰胺阿霉素,NP长春瑞宾铂类,TP紫杉类铂类,铂类,氟尿嘧啶,用过辅助TAM,未用辅助TAM,8%,23%,TAM解救,来曲唑解救,29%,31%,NCCN治疗指南（晚期乳腺癌）,晚期乳腺癌（IV期、转移复发）,受体阳性仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移,一年内曾用TAM,芳香化酶抑制剂,一年以上未使用TAM,绝经后,绝经前,芳香化酶抑制剂或TAM,LHRHTAMor芳香化酶抑制剂,恶化,连续使用3种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移,化疗,受体阴性或有症状的内脏转移或激素治疗无反应,复发转移病灶,局部切除,局部放疗,全身化疗内分泌治疗,全身播散背景,解决不了全身播散背景,无从了解是否有效,亚临床病灶继发展扩散,综合治疗不要面面俱到,+,如果无效,复发转移病灶,一线全身治疗,有效CR+PR控制CR+PR+SD,病变进展PD有效控制后恶化,继续重复,立即停止,辅以局部放疗或手术,二线三线全身治疗,效不更方，无效必改,化疗、内分泌治疗是治疗骨转移和其他远地转移的主要手段预防性和治疗性矫形手术治疗负重病灶外照射和核素治疗有助于疼痛及重要部位病变的控制二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发症,不要放弃骨转移的内科治疗,本院345例骨转移患者累及内脏211例达61.2%，预后差骨转移合并内脏转移越晚，患者生存期越长通过骨转移全身治疗推迟内脏转移出现时间6月预后明显改观,疗效指标内分泌治疗化疗P值有效率27.8%25.0%0.05中位缓解期7.5月4.0月0.034SD6月20.5%2.7%临床获益率48.3%27.7%0.001治疗失败时间5月2月0.000病变进展时间5月2.5月0.000,137例乳癌骨转移内分泌治疗与化疗比较,（176例次）,（112例次）,乳癌骨转移治疗后临床获益患者的生存曲线,时间（月）,无临床获益者（58例）,P=0.0005,临床获益者（79例）,生存率,33个月,74个月,50%,根据循证医学，进行辅助治疗,辅助治疗无目标病灶，属盲目治疗个人经验无法决定辅助治疗只能遵循循证医学结论药物的构成，剂量的大小时间的密度，疗程的长短适合的人群,CALGB9344研究适用淋巴结阳性,ER阴性或不明患者(AC4T4)好于(AC4)ADM60mg/m2紫杉醇（T）CTX600mg/m2175mg/m2CALGB9741密集化疗研究间隔2周，好于间隔3周,4,4,适用1-3个腋结阳性患者（TAC6）好于（CAF6）泰索帝（T）75mg/m2ADM50mg/m2CTX500mg/m2腋结阴性患者CAF，AC,6,BCIRG001试验,从最大的耐受治疗，向最小的有效治疗转化。避免术后过度治疗，但也不要轻易放弃必要的治疗。2000年美国NIH辅助治疗会议淋巴结（），或肿瘤1cm，辅助治疗；淋巴结（），肿瘤1cm，根据预后指标，确定是否辅助化疗。,术后乳腺癌危险分度,2005St.gallen共识,(2002年)(2004年)(2003年)ATAC试验IES031试验MA-17试验阿那曲唑依西美坦来曲唑,辅助化疗,5年辅助三苯氧胺是标准手段,（2005年）（2005年)BIG1-98试验ARNO试验来曲唑阿那曲唑,双侧卵巢切除术后。放射去势停经至少6个月。年龄60岁已经停经，但年龄不足60岁自然停经12月,芳香化酶制抑制剂（AIs）的绝经标准,自然停经不足1年因化疗或TAM后停经子宫切除，但卵巢保FSH,LH,及E2，在绝经后范围。,选择AIs辅助治疗指征,原发肿瘤5公分转移淋巴结4个HER-2过表达（+)TAM致子宫内膜增厚,TAM子宫内膜增厚（双层1.0cm）不推荐阴道B超及内膜活检不停TAM改用法乐通改用芳香化酶抑制剂左炔诺孕酮控释系统（曼月乐）,两药同时停用观察2周,内膜脱落，阴道流血，复查B超，继服TAM,安宫黄体酮片10mg/5片2周,+,化疗后，或紫杉类化疗期间开始赫赛汀每周方案4mg/kg/首次2mg/kg/周12年3周方案8mg/kg/首次6mg/kg/3周,辅助赫赛汀治疗,考虑赫赛汀辅助治疗,淋巴结阳性阴性原发灶1cm,+,免疫组氏+FISH（+）CISH（+）,HER2过表达,达到化疗标准剂量，保证治疗效果,乳癌化疗效果与剂量强度有关辅助化疗也要按标准用足剂量低剂量化疗反而可能诱导肿瘤耐药根据体表面积计算剂量，适合所有人群过长的给药间隔时间也影响疗效,CTX600mg/m2MTX40mg/m25Fu500mg/m2,CTX600mgMTX20mg5Fu500mg,1.35米2,1.65米2,1.98米2,CTX、5Fu相当于标准剂量,1/1.35=74%,1/1.65=60%,1/1.98=50%,MTX相当于标准剂量,再1/2=37%,再1/2=30%,再1/2=25%,国外,国内,85%保证疗效;65%严重影响,CEF方案1/21天环磷酰胺500mg/m25FU500mg/m2表阿霉素1.6周期：100mg/m2好于50mg/m22.50mg/m2：6周期好于3周期3.3周期：50mg/m2=75mg/m24.最好是：100mg/m26周期5.累积剂量900mg/m2：出现心脏毒性,蒽环类剂量安排,药物每次治疗剂量最大耐受剂量可用次数（mg/m2）（mg/m2）吡喃阿霉素50-6095015-19次