科医学发展述要与我国全科医学教育现状思考.ppt

全科医学发展述要与我国全科医学教育现状思考,吕文亮2012.4.26,医专三和讲坛,背景资料,全科医生制度指导意见出台（解读）2011年7月7日，中国政府网公布国务院关于建立全科医生制度的指导意见陈竺：我国全科医生规范化培养制度已明确卫生部部长陈竺在2011年12月6日召开的全国医学教育改革工作会议上指出，目前我国全科医生培养制度已经明确了“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”的顶层设计。人才培养现状,内容,全科医学发展述要我国全科医生制度指导意见我国全科医生培养现状与对策思考,全科医学发展述要,第一节全科医生的由来及其发展,1.历史起源：起源于1819世纪以来的西方国家通科医生，美洲欧洲generalpractitioner，GP通科医生,E.Jenner1749-1823,综合方便经济亲切,个人-家庭的忠实伴侣,衰落：20世纪2040年代,2.“马鞍形”发展：-与医疗保健事业的重点转移密切相关,1892,欧洲,魔弹!,复兴：20世纪5060年代,背景人口老龄化/卫生革命任务转变：第一次第二次(慢性病、退行性疾病),社区呼唤通科医生回归：需要家庭医生照顾,人口老龄化形势严峻分年龄段人口增长趋势，2000-2050年,分年龄段的人口增长率，2000-2004年,中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年）,医学模式与健康观转变：无病三维“完好”状态,AbsenceofDisease,CompleteWell-Being,HEALTH?,生物心理社会,新健康观新医学模式医学目的转变：,促进健康对抗早死提高生命质量,对抗疾病/死亡,救死扶伤,家庭医学学科和专科的诞生,早在1963年，世界卫生组织（WHO）的医疗与辅助人员职业与技术教育专家委员会提出了“培养全科医疗医师”的工作报告，界定了全科医师的定义，要求医学院校为发展全科医学和培养全科/家庭医生贡献力量；1966年第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国启动。1969年第一个国家级家庭医学专科委员会在美国成立，标志着全科医学/家庭医学学科的确立。,里程碑：1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业(ABFP)1971年美国家庭医师学会更名为AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP），generalpractitioner/familyphysician/familydoctor全科/家庭医生成为一个临床专业学科，全科/家庭医生形成专业实体。,全科医学在世界的发展,世界家庭医生组织/学会（WONCA）1972年于墨尔本成立,发展趋势：-约有50个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目,-WONCA现有正式成员组织65个,代表着世界上15万多名GPs,全科医生：专科医生1：1,WorldOrganizationofFamilyDoctors,全科医学的概念在20世纪80年代后期引入中国大陆。1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了大陆首家全科医学培训中心，开始在大陆传播全科医学，启动了全科医学培训工作。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。,全科医学的引入和在我国的发展,卫生部全科医学培训中心（2000）全国全科医学培训网络（2002）中国医师协会全科医师分会（2003）教育部高等学校全科医学教学指导分委员会（2007）中国高等教育学会医学教育专业委员会全科医学教育研究会（2007）,我国政府有关发展全科医学的要求,1997年1月中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定明确提出“加快发展全科医学、培养全科医生”的指示。,1999年底卫生部召开全国全科医学教育工作会2000年初下发关于发展全科医学教育的意见2006年国务院召开全国城市社区卫生工作会议并下发国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见2006年人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局联合颁发了关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见国家中医药管理局、卫生部关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见国中医药发200636号2006年10月教育部发文关于加强高等医学院校全科医学、社区护理学教育和学科建设的意见,国务院及其各部门关于发展全科医学的重要文件,卫生部于2000年下发了全科医师规范化培训大纲和全科医师岗位培训大纲2000年北京、浙江、上海等地先后开展了全科医师规范化培训。国际经验表明，全科医学的学科建设的真正起点，就是从住院医师培训（即我们的规范化培训）工作开始的。新开展此项培训（三年制全脱产）的学校和地区有深圳、苏州、重庆医科大学、华西医科大学等。研究生学位点建设：2004年复旦大学医学院建了第一个全科医学硕士点；2005年首都医科大学设置了第一个全科医学博士点。新增院校有浙江大学、重庆医科大学等。,第二节全科医学,一、全科医学定义,AAFP:DefinitionofFamilyMedicineThemedicalspecialtywhichprovidescontinuingandcomprehensivehealthcarefortheindividualandfamily.Itisthespecialtyinbreadthwhichintegratesthebiological,clinical,andbehavioralsciences.Thescopeoffamilypracticeencompassesallages,bothsexes,eachorgansystem,andeverydiseaseentity.(1986)(2005),全科医学（Generalpractice/FamilyMedicine）是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体系。是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科。,RACGP全科医学的定义和内涵,澳大利亚皇家全科医生学会（RACGP）给全科医学和基层保健下了这样一个定义：1.全科医学是卫生保健系统的一个组成部分，它整合目前的生物医学、心理学及社会学科于一体，为所有的人、家庭及社区提供基本的、连续的、综合的和协调的医疗保健服务。2.全科医生是一名临床医生，经过被认可的全科培训、具备必要的经验和技能，为个人、家庭及社区提供综合性的医疗保健服务。3.基层保健包括有能力对病人的任何问题采取负责任的行为，在处理病人过程中，全科/家庭医生可以将病人准确地转诊到其他医生、健康保健人员及社区服务部门。全科/家庭医生是大多数人寻求卫生保健的第一站。在提供基层保健过程中，能够见到许多原因不明的疾病，全科/家庭医生经常要处理比明确诊断的疾病要复杂得多的临床问题。4.全科医学特征：全科医师独特而重要的工作就是提供可及性和持续性的照顾，具备疾病诊断、急慢性疾病监护、危急事件及时治疗以及卫生保健的预防能力。,全科医学的特征,首诊；诊断方法学；危急重疾病的早期诊断；连续性和可及性照顾；个性化的照顾；急慢性疾病的照顾；居家照顾；突发事件的照顾（在家里或在社区的及时治疗）；家庭保健；临终关怀（在家里）；预防性服务；健康促进；整体观；,二、全科医学的学科特点是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科,妇产科,内科,儿科,外科,全科医学,专科医学,-面向全部病人-范围宽广-内容、形式丰富-各种服务场所-具有地域/民族特点,具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服务整合为一体；用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思维，体现生物-心理-社会医学模式；以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务；以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本-效果；高度重视服务艺术和医患关系，强调团队合作。,全科医学的主要特征,全科医学与全科医疗服务的优势在上游及中游防治疾病,社区卫生服务（communityheathservice）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,公共卫生,社区人群预防服务+自我保健,社区个体临床服务,长期照顾,专科服务,高,高,低,低,需求频数,费用,资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编,图1-1卫生服务体系,服务需求量,图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）,第三节全科医疗,全科医疗服务的基本特征,一、基层医疗保健（primarymedicalcare）首诊（负责制）医疗,Gatekeeper,“守门人”:,管理服务/费用/健康,社区首诊制建设,1.首诊制的定义2.建立首诊制的意义保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用稳定医患关系有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育有助于慢性病的防治、随访和管理实施守门人功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生,首诊医生的职责,1.实现医学模式和医学目的转变：对抗疾病/死亡（救死扶伤）从生物医学-心理-社会促进健康、对抗早死、提高生命质量2.建立医患双方的责任制，通过健康教育培养居民的自我保健能力、技术、行为3.承担双重守门人职责（为病人、为保险）4.建立长期稳定的医患关系，按照全科医疗服务模式提供服务5.提供转诊与双向转诊服务6.合理使用卫生资源和适宜技术，防止服务过渡、不足、重复7.实施24小时全天候服务的管理办法，病人有急症随时能找到自己的医生或值班医生8.熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题，设计相应健康干预计划，健康档案记录规范、完整。,对首诊医师的能力要求,为执业医师、具有主治医师及以上职称能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%-90%各科常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）及时正确的转诊能力与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医）能在社区独立地开展临床工作是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）,二、以病人为中心的照顾,2001年美国卫生保健质量委员会（theCommitteeontheQualityofHealthCareinAmerica）和国家医学研究所（IOM）提出了以病人为中心的照顾（patient-centeredcare）的定义：,提供的医疗保健服务应充分尊重每一位病人，要对病人的偏好、需求和价值观做出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策。,1尊重病人的权利、意愿、价值取向和已表达的需求。2协调不同卫生机构，提供防治结合的团队式的整体服务。3保持有关病情、诊治过程和病人自我保健等方面的信息交流与共享，加强医患沟通和教育。4提供就近、方便、温馨的服务；减轻病人躯体疼痛。5给予情感支持，由于疾病给病人及其家庭带来了许多问题，造成很大影响，应尽力减轻病人对疾病的恐惧和对各种问题的焦虑。6让家庭和亲友参与临床决策并照顾病人。7保持服务的连续性并提供转诊服务。8提高服务的可及性。,跨专科-不分科-各科常见问题、常见病、多发病全方位立体性,服务对象：所有的人服务领域和内容：防治保康教计一体化,医疗,预防,康复,个人,家庭,社区,社会,心理,生物,三、综合性服务(comprehensivecare):,服务维度：生物心理社会服务单位层面：个人家庭社区,（多学科、多领域、多维度、多层面）,四、连续性服务(continuityofcare),1.医患关系的连续性2.服务时间的连续性3.服务地点的连续性4.临床信息的连续性5.管理的连续性（各学科之间协调服务、双向转诊）6.责任的连续性：从生到死生命周期健康-疾病-康复疾病周期（三级预防）持续责任任何时间地点,五、协调性服务(coordinatedcare),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,“健康代理人”,适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药,地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）医疗保险的保障,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,六、可及性服务（accessiblecare）,七、个体-群体相结合的服务,Tointegrateindividual38:831-65.,Starfield10/0404-247,美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系1980,1985,1990,1995,Starfield04/0404-092,注意:未受社会人口统计学因素的支配Source:CalculatedfromShietal,JAmBoardFamPract2003;16:412-22.,基层保健医生增加20%,相应的死亡率就会减少5%(1000,000人减少40人的死亡)如果增长的是家庭医生,效果会更明显.每10,000人增加1名家庭医生(大概33%的增长率),那么100,000人里就会减少70人的死亡.用专科医生的增长率来比较,专科医生的增长率如果是8%左右,那么死亡率就会相应增长2%.,连续5年的卫生保健费与死亡率:美国（1987-1992）,成年人(25或25岁以上)将基层保健医生而不是专科医生作为自己的私人医生：减少33%的保健费减少19%的死亡可能性(根据年龄、性别、收入、保险、吸烟、自觉健康(SF-36)、11种主要健康指标的情况加以控制以后）,Source:Franks47:105-9.,Starfield199999-096,地区基层保健与专科医生服务：结肠癌晚期诊治OR值,Source:Roetzheimetal,JFamPract1999;48:850-8.,Starfield08/0202-154,为什么有这样的功效？,防治结合，个体照顾与人群照顾相结合全科医疗服务模式长期、连续、以居民健康为核心开展负责式的综合性协调性服务工作在防治疾病的上游-社区,忽视基层卫生保健的教训,DirectorDr.StarfieldisapediatricianandhealthservicesresearcherwhoisaUniversityDistinguishedServiceProfessorandProfessorofHealthPolicyintheDepartmentofHealthPolicyandManagement.ShehasajointappointmentintheDepartmentofPediatrics.Dr.Starfieldisaninternationallyknownexpertinprimarycare.Herbook,PrimaryCare:Concept,Evaluation,andPolicyiswidelyrecognizedastheseminalworkinthefield.,BarbaraStarfield,M.D.,M.P.H.,基层保健跨国比较,1990年代初，美国BarbaraStarfield进行的西方十个主要国家基层保健跨国比较显示，美国的基层保健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。与大多数国家不同，美国由于崇尚市场竞争和专科服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队伍的发展。2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的14.3%,人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有1052美元）,全国卫生总费用的结构变化政府投入不足,医疗卫生费用分担越不平等公民预期寿命越低,医疗服务费用与人均收入的国际比较,我国全科医生制度指导意见,国家大力解决民生问题,坚持心系百姓、执政为民，把关注民生、重视民生、保障民生、改善民生作为一切工作的出发点和落脚点。加强相应的制度建设及立法。,人事部卫生部教育部文件财政部国家中医药管理局(国人部发200669号)关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见,我国处于并将长期处于社会主义初级阶段。就卫生工作来说，我国的卫生资源仅占世界的2%，却要支撑占世界22%人口的医疗卫生服务。这种国情决定了在城市卫生工作中必须寻找一种成本低、效果好的卫生服务提供方式，用有限的资源为人民的健康办更多更好的实事。出路是发展社区卫生服务和全科医疗服务。,但是，由于指导思想上的偏差，长期以来，在城市卫生工作中一直存在着重视大中型医疗卫生机构建设、轻视基层医疗卫生机构建设的情况。有关研究显示，上个世纪80至90年代，国家对城市各级医疗卫生机构的投入呈现明显的倒三角状态，政府对城市一、二、三级医院卫生事业费和专项拨款的比例大致为1（2223）（110250）。也就是说扣除物价上涨因素，政府对城市基层一级医院的投入接近负增长。这种一头重、一头轻的投入方式，导致基层社区的卫生服务能力与区域卫生服务能力严重失衡，城市卫生服务体系呈现“一条腿长、一条腿短”的状况。这种状况既影响卫生资源总体效能的有效发挥，也无形中增加了卫生服务体系的运行成本，与社会主义初级阶段国情的要求不相适应。,政府支出的卫生总费用比重越低卫生费用分担的公平性越差,因病致贫发生率5年增加20%,WHO：世界卫生报告，2000,陈竺：我国全科医生规范化培养制度已明确,卫生部部长陈竺在2011年12月6日召开的全国医学教育改革工作会议上指出，目前我国全科医生培养制度已经明确了“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”的顶层设计。,具体内容是：“一种模式”即全科医生培养逐步规范为“53”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养；“两条路径”即“毕业后规范化培训”和“临床医学专业学位研究生教育”，今后要逐步过渡到毕业后规范化培训的统一途径；“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准；“四条渠道”即过渡期培养全科医生的4个主要途径，包括大力开展基层在岗医生转岗培训、强化定向培养全科医生的技能培训、提升基层在岗医生的学历层次、鼓励大医院医生到基层服务,全科医生制度指导意见出台（解读）,2011年7月7日，中国政府网公布国务院关于建立全科医生制度的指导意见（以下简称意见）。全科医生制度将给老百姓带来什么实惠？2020年每万居民有23名合格全科医生全科医生是看病防病的“多面手”，是居民健康的“守门人”。目前全科医生制度已在五十多个国家和地区实施，全科医生占医生总数的30%60%。,按照意见，到2020年我国将初步建立充满生机和活力的全科医生制度。,2011年7月7日，中国政府网公布国务院关于建立全科医生制度的指导意见（以下简称意见）。全科医生制度将给老百姓带来什么实惠？2020年每万居民有23名合格全科医生全科医生是看病防病的“多面手”，是居民健康的“守门人”。目前全科医生制度已在五十多个国家和地区实施，全科医生占医生总数的30%60%。,现状,例如:北京全科医生发展至今已逾十年，而全科医生制度之所以被采用，首要目的是健全基层医疗制度，解决普遍存在的“看病难、看病贵”问题，但经过十年发展，中国基层医疗条件薄弱的现状仍未解决。“中国基层医疗仍存在这样一种恶性循环：医疗技术不高-群众信不过-患者数量不多-经济效益不好-吸引不了好医师-医疗技术不好。”,薄弱的基层医疗,6月，中国科学院、工程院4位院士，联合发出中国科学院院士建议，建议在中国基层建立10万特聘全科医生。新医改的实施已经超过两年，在改善基层医疗方面，共支持建设了1877个县级医院、5169个中心乡镇卫生院、2382个城市社区卫生服务机构和11250个边远地区村卫生室。就是在基层医疗硬件设施得到较大改善的情况下，“患者流”并没有明显改善，大型医院依然一号难求。,为何基层硬件条件改善，没有很好地改变“患者流”的走势？院士建议认为，其根源就在，“基础医疗技术水平”并未改观，基层医疗人才匮乏。“中国基层医疗卫生服务从业人员存在着较严重的总量不足、素质不高、流失严重等问题。”表现之一即执业医师尤其是全科医师数量严重不足。,2009年中国卫生统计年鉴数据显示，中国约有6万名执业范围为全科医学的执业（助理）医师，仅占执业（助理）医师总数的3.5%。,我国全科医生培养现状与对策思考,今后全科医学教育、培训中的若干任务,一、发展全科医学的紧迫性,多样化卫生服务需求增加长期带病生存者增加与专科化医疗模式，公共卫生与预防工作不到位，卫生费用过快增长卫生服务公平性与效率差建设和谐社会的建设的迫切需要发达国家建立社区首诊制成功的经验社区卫生服务以全科医生为骨干，高素质全科医生严重匮乏已成为制约我国社区卫生服务发展的瓶颈,1979年WHO支持成立了社区定向的医学教育机构网络（NCOEIHS），现在已经发展到80多个成员国家。1993年，世界医学教育高峰会议提出:应使专科医生与全科医生达成一种人力平衡。1995年第48届世界卫生大会敦促各成员国要充分考虑全科医生对发展初级卫生保健服务的重要作用，要求改革基本的医学教育，发展全科医学教育。,二、将家庭医学整合成为医学院校基本课程,表全美医学院校临床见习期各科平均教