黄疸的诊断和治疗

黄疸的诊断和治疗,定义：高胆红素血症的临床表现；正常：总胆红素1.717.1umol/L,直接胆红素0-3.4umol/l，间接胆红素0-13.7umol/l；出现（粘膜【软愕粘膜、舌系带】-巩膜-皮肤-体液、组织）消退；隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L；假性黄疸：血中浓度不高而皮肤巩膜黄染。,概要,胆红素的来源,每日生成胆红素约200250mg80%90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来10%20%：旁路胆红素：骨髓内血红蛋白前质、过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素、肌红蛋白,胆红素的来源,衰老红细胞,单核巨噬细胞系统分解,血红蛋白(血红素),胆绿素,胆红素bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,血管,与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物,胆红素在血液中的转运,胆红素,白蛋白,胆红素-,葡萄糖醛酸+,结合胆红素conjugatedbilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,胆红素在肠管中的变化,RBC分解生成：非结合胆红素通过Alb道送至肝通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红素结合胆红素排泌成胆汁结合胆红素在肠道转化成粪便色素结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出重吸收的尿胆元进入肝肠循环尿胆元从肾脏排出,黄疸原因：A溶血B肝摄取衰竭C葡萄糖醛酸转移酶活性受损（如Criler-Najjar综合征）D胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬化）E肝外阻塞,两种胆红素的比较,1.溶血性黄疸（肝前性黄疸）2.肝细胞性黄疸（肝性黄疸）3.胆汁淤积性黄疸（肝后性黄疸、阻塞性黄疸）4.先天性非溶血性黄疸,黄疸的分类,衰老红细胞破坏血红蛋白200250mg,“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg,非酯型胆红素,与血浆白蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸,Z蛋白,Y蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,肝细胞,肝前性/溶血性黄疸,肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性,1.先天性疾病：海洋性贫血、遗传性球型红细胞增多症；2.后天性获得性疾病：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、输血后的溶血、中毒性溶血,病因,溶血性黄疸,1.大量红细胞的破坏大量的非结合胆红素超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力2.溶血性贫血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能非结合胆红素在血中储留超过正常的水平而出现黄疸。,机制,溶血性黄疸,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,临床表现,1.黄疸为轻度，呈浅柠檬色2.急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血貌和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）3.严重者可有急性肾功能衰竭4.贫血、脾肿大（慢性溶血性贫血）,溶血性黄疸,实验室检查,1.血清总胆红素增加，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常2.尿胆原增加，粪胆素随之增加血中非结合胆红素增加结合胆红素代偿性增加粪色加深肠内的尿胆原增加重吸收至肝内者也增加血中尿胆原，肾排出，尿中尿胆原,溶血性黄疸,实验室检查,3.无胆红素；4.血中网织红细胞增多；5.骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞；6.血红蛋白尿或尿潜血阳性7.含铁血黄素尿,溶血性黄疸,实验室检查,8.红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）9.抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）10.酸溶血试验阳性（PNH）,溶血性黄疸,病因,各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生病毒肝炎肝硬化钩端螺旋体病败血症中毒性肝炎等,肝细胞性黄疸,1.损伤的肝细胞肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能降低血中的非结合胆红素增加2.未受损的肝细胞非结合胆红素转变为结合胆红素经已损害或坏死的肝细胞反流入血中3.结合胆红素经毛细胆管从胆道排泄胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血中,机制,肝细胞性黄疸,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,尿胆红素,肝细胞性黄疸的发病机制,临床表现,1.皮肤、粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲减退2.严重者可有出血倾向,肝细胞性黄疸,实验室检查,1.血中结合与非结合胆红素均增加2.尿中结合胆红素定性试验阳性3.尿胆原增高（肝功能障碍）减少（肝内胆汁淤积）4.不同程度的肝功能损害,肝细胞性黄疸,肝内性1.肝内阻塞性胆汁淤积见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病2.肝内胆汁淤积见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等,胆汁淤积性黄疸,病因,肝外性可由胆总管的狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起,胆汁淤积性黄疸,病因,1.胆道阻塞阻塞上方的压力升高、胆管扩张小胆管与毛细胆管破裂胆红素反流入血中2.肝内胆汁淤积胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加、胆汁浓缩而流量减少胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,胆汁淤积性黄疸,机制,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,尿胆红素,阻塞性黄疸的发病机制,1.皮肤呈暗黄色完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色2.皮肤搔痒及心动过缓3.尿色深4.粪便颜色变浅或呈陶土色,临床表现,阻塞性黄疸的发病机制,1.血清结合胆红素增加2.尿胆红素试验阳性3.尿胆原及粪胆素减少（不完全阻塞时）缺如（完全阻塞时）4.血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高,实验室检查,阻塞性黄疸的发病机制,1.系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄由缺陷所致2.临床上少见,先天性非溶血性性黄疸,机制,1.Gilbert综合症肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足2.Crigler-Najiar综合症肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致非结合胆红素不能形成结合胆红素,先天性非溶血性性黄疸,机制,3.Dubin-Johnson综合症肝细胞及毛细胆管对结合胆红素及某些阴离子排泄发生障碍4.Rotor综合症肝细胞对摄取非结合胆红素和排泄结合胆红素存在先天性障碍,先天性非溶血性性黄疸,机制,伴随症状,黄疸伴发热黄疸伴上腹剧烈疼痛者黄疸伴肝肿大者伴胆囊肿大者伴脾肿大者黄疸伴消化道出血黄疸同时伴有腹水者,黄疸的诊断,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白,影像学检查,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,肝穿刺活检,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,黄疸病因诊断机制图,血常规、溶血特检,肝功能检查肝炎病毒标志物,肝纤谱肿瘤标志物,黄疸的诊断途径,图胆汁淤积的诊断步骤,体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度-肝脏-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色皮肤黄色瘤淋巴结肿大腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）,诊断和鉴别诊断,血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间（维生素K1校正试验）BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查,诊断和鉴别诊断：实验室检查,总结（Summary）,发病机制形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向血液学检查：诊断各种溶血性黄疸,常见黄疸病因的鉴别诊断,卧床或适当休息适当保肝，输液低脂、低糖、清淡易消化饮食补充脂溶性维生素等勤洗澡和换衣服被子和衣服不要过厚,一般对症治疗,茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈,退黄药物：中药,诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na-K-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为3060mg，3次/天,改善酶活性药物苯巴比妥,在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用治疗剂量一般为每日1315mg/kg,保肝利胆药物：熊去氧胆酸,一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：11.5g/d，静滴或分次肌注,S-腺苷蛋氨酸(SAMe),去氢胆酸利胆醇(苯丙醇)利胆酚(柳胺酚)胆通(羟甲香豆素)胆维他加诺,促进胆汁分泌药物,具有抑制免疫、消炎、利胆作用常用剂量为强的松1030mg/d,以后逐渐减量。或地塞米松510mg，加入葡萄糖液中静脉点滴，3-5天后递减,免疫抑制/消炎利胆药物：激素,激素的适应证,自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎急性重型肝炎,使用激素的缺点,促进病毒复制诱发出血诱发感染,激素治疗无效的原因,激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆,激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆,激素治疗无效的原因,甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效环孢素(CSA)：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病,免疫抑制、消炎利