儿科病历模板

儿科病历书写住院医疗记录名字李俊城南年龄9月出生地上海市民族韩亲属姓名母亲旅日民地址上海哈米路德1住院日期1991-1-6 9:病历记录日期1991-1-6 9: 4病史陈述者母亲地址咳嗽三天，发烧，生气三天。现役部队从1月1日开始，感冒的孩子们流鼻涕、流鼻涕、咳嗽、阵发性干咳、没有痰的咳嗽。几天后咳嗽加重，有病，不容易出来。从1月4日开始发烧，38.5 39.5(肛门温度)，伴有轻微的气焰，哭着哭着哭着闹着闹着闹着闹着。1月3日，症状恶化，找到了口腔医院，找到了口服红霉素日，但咳嗽还没有减轻。1月5日来到医院接受青霉素肌肉注射治疗。今天早上发高烧39.8 ，咳嗽住院了。病后精神食欲越来越差，发烧后尿量少，大便每天干一次。没有籽实，没有咯血，小便频繁，耳朵也没有化脓的症状。没有呕吐、腹泻和痉挛。个人史胎儿和围产儿情况第一胎第一产，足月。1991年3月3日出生于上海金星mch，体重3.1公斤，PGD分数1分，没有畸形和出血。母体健康，无感染发热史，无药物过敏及创伤等病史。猎物母乳少，牛奶奶粉占主导地位。牛奶，没有呕吐，月后未汤，5个月后吃蒸鸡蛋，食粥，饼干，苹果泥6个月。间歇性服用钙粉，没有添加鳕鱼肝油。发育史三个月抬头，四个月确认妈妈，一个月可以扶，牙齿出来，现在叫爸爸妈妈，可以帮忙，还不能走路。生活习惯每晚1 1小时，白天 3小时，容易醒过来，大便每天1次，整形，色黄。过去史一般健康状况平时容易出汗，6个月后感冒，支气管炎1次，没有哮喘病史。传染病史非毛利，水痘等传染病的历史。没有过敏史药和食物等过敏史。没有外伤手术师，没有外伤手术师。在预防接种履历生后一周接种BCG，6个月服用小儿麻痹症糖药丸，然后一个月接种100次退学3次疫苗。家族史父母的年龄和健康状况父亲9岁，妈妈8岁，都是工人，不是近亲的婚姻身体健康。家庭成员状况奶奶在6岁时患有冠心病，家庭成员中没有支气管哮喘、肺结核患者，将毫无保留地传送病历。家庭环境的经济状况和住房条件一般，儿童由祖母照顾。体检体温38.9，脉搏14/in，呼吸38/in，血压9.4/.4kp，体重8.kg，长度4。高4.5，头部周长45。胸围44n。正常状态发育正常，营养正常，自动平胃，意识明确，精神不好。皮肤弹性正常，无黄炎，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚度1.5。淋巴结全身表面淋巴结不扩大。头颅骨轻方形，骨缝闭合，我药.平，发疏，薄黄，光泽低，枕环脱发，皮脂溢，无疤痕。眼睛没有凹陷，流泪了。结膜不充血，没有出血，眼睑结膜不苍白。巩膜黄色染料，正常眼活动，无斜视，无震颤。耳两侧没有畸形，外耳没有流出耳屏上的压痛，耳没有拉疼，乳突上没有肿胀和压痛。鼻外形正常，轻微鼻翼摆动，鼻前庭无侵蚀，脓性分泌物不溢。口腔周围轻微的发色症，嘴唇没有痤疮，口腔没有裂，牙龈没有红斑，口腔粘膜没有炎症，没有出血和溃疡，没有假膜，两侧腮腺管开口没有红斑，舌苔很薄。咽充血，静止中心，咽反射正常，扁桃体不肥大，无声嘶。颈部柔软，两侧对称，无肿块，支气管居中，甲状腺不肥大，不正常搏动，颈静脉不大吼。胸部胸腔呈圆形，没有鸡胸和漏斗胸，有轻微的浩沟和肋骨外翻，胸墙没有肿块。肺影像诊断：呼吸快，腹部呼吸占主导地位，右侧呼吸略低于左侧。促进：哭的时候语言颤抖有所改善。打击乐器：两肺上部为清音，两肺下部的反应低于上部，陛下界在右肩瘤下部角的9肋之间呼吸迁移度约为. 5。青青：双肺的中下部可以听到中等程度的轻湿罗音，以右肺为例。心脏影像：心脏的前部隆起，没有异常搏动，心脏的尖锐搏动位于左侧4号肋间锁骨中线外部1处。促进：心跳位置等视力，搏动范围约1.5，无升力感觉，无抖动。打击乐器：心脏系统在我肋间胸骨的左边缘外，心脏的左边界在第四肋间锁骨中线外，心脏的右流性计在第四肋间胸骨的右边缘约. 5处。青青：心跳14/in，心音略低，节奏一致，各板音区空前，噪音大。P a腹部影像诊断：腹部平面，对称，没有胃肠蠕动波，没有肚脐问题。促进：腹部柔软，没有压力病，肌肉没有紧张，没有到达肿块。右侧锁骨中线至肝下边缘. 5，左侧锁骨中线至脾下边缘1。质量柔软，边缘有点钝，没有触痛，膀胱不足。打击乐器：无息有声，无波运动，没有过度反应。肝浊音系右侧锁骨中线4肋间，肝脾部位无打击乐器疼痛。青青：长音过敏，胃区域无震动水声，腹部无血管噪声。外阴和肛门外阴看起来正常，两侧睾丸下降到阴囊，阴囊没有水肿，包皮可以翻，肛门周围没有侵蚀，没有直肠脱垂，没有肛门开裂。脊椎和四肢的脊椎是正常的生理弯曲，活动正常。肋骨角没有压痛和打击乐器疼痛。四肢没有畸形，关节部分肿胀，自动和手动活动没有限制，肌肉张力减少，四肢没有发色，脚趾也没有。股动脉和肱动脉没有枪声。神经系统有正常反应，腹壁反射，双膝肌腱反射，睾丸反射存在的感觉，巴宾斯基症状及克尼格征兆是阴性。检查和其他检查血气：Hb11g/L、RBC 4.11/l、WBC 1.19/l、n%、L3%。大便例行程序：黄色柔和，显微镜检查阴性。尿液日常：蛋白质阴性，WBC 3/HP。x线胸片：双肺示例中、下小斑点模糊阴影，右肺，心脏无异常。摘要李俊，男人，9个月，咳嗽3天，住院3天。发作性干咳，咳嗽后电视剧、疾病、轻度空气促进和风扇、口服红霉素及症状治疗后第4天发烧接受了一天的治疗。症状严重住院。病后没有无声的嘶嘶、哮喘、盗汗、咯血等症状。身体检查：体温39，脉搏14/in，呼吸38/in，精神不良，两个轻微方块，前面.平，枕上受损脱发，轻鼻扇，口周发蓝，咽充血培养三格利亚，轻微皓沟，辅助边缘外翻。呼吸有点快，说话的声音有点高。两肺的中下部可以听到中等程度的轻湿罗音，以右肺为例。心跳14/in，节奏一致，肝底部在右侧锁骨中线辅