中国高血压防治指南培训手册

中国高血压防治指南,JNCWHOISH1972（I）1977（II）19781983（III）1988（IV）19891993（V）19931997（VI）1999,高血压治疗指南的历程,中国高血压防治指南历史进程,19591974197919911999,平均舒张压(mmHg),N=420,000平均随访时间10年,MacMahonetal.Lancet1990:335:765.,中风7个前瞻性研究，843个事件,冠心病9个前瞻性研究，4856个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg),收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,东方人群卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,非出血性卒中出血性卒中（17个研究，n=115,757，901个事件）（17个研究，n=115,757，751个事件）,相对危险性,近似平均舒张压(mmHg),动态血压的预后意义(Syst-Eur):相对危险度,24hSBPcSBP总死亡率1.23*1.21CVD死亡1.34*1.29CVD1.26*1.09中风1.47*1.30CHD1.141.05,ESRD危险性随血压升高而增加,血压分级患者ESRD数目年龄校正后的校正后的RR(n=322554)(n=814)每10万人年发生率(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想81621866.61.2(0.81.7)正常高值7379813411.11.9(1.42.7)高血压1级（轻度）8568427521.03.1(2.34.3)2级（中度）2345915843.66.0(4.38.4)3级（重度）54647396.111.2(7.716.2)4级（极重度）142937187.122.1(14.234.3),KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.,%ofMen,%ofMen,收缩压mmHg,舒张压mmHg,校正后的危险性,校正后的危险性,RR=1.5at140/90,正常血压,由Framingham算出的第10年危险性,筛查目标正常血压高血压,最佳治疗的域值,人群发病率,所有人群,由Framingham算出的第10年危险性,正常血压者,临界血压者,正常血压者,临界血压者,90%,10%,47%,53%,临界高血压转归(Tecumschstudy,3年随访),流行病学角度,流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线。,有危险性,无危险性,危险性,危险性,个体化角度,血压,血压,*血浆胆固醇(mg/dl),4年每100人发病率,SBPDBP,平均发病率,300*,260*,240*,200*,血压（mmHg）,AmJMed1986;80(Suppl2A):23,Framingham心脏研究,影响心血管预后的因素,MRFIT12年前瞻性随访观察（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素糖尿病非糖尿病24吸烟（20支以上/日）5926TC（280mg%）6832SBP（200mmHg）189116,StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.,46,210,459,708,收缩压：105195105195105195105195105195胆固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+吸烟:000+ECG-LVH:0000+,326,每千人8年发病可能性,危险因素性别(男vs女)年龄(65vs65yrs)吸烟血浆胆固醇(6.8vs6.8mmol/l)血肌酐(1.3vs1.3mg/dl)糖尿病缺血性心脏病,CV/千病人年RRCI(95%)yesno12.07.21.62(1.42-1.94)15.07.32.06(1.77-2.39)14.08.91.57(1.31-1.88)11.69.01.29(1.09-1.53)21.88.72.50(2.03-3.07)18.39.02.03(1.65-2.51)18.48.12.27(1.93-2.68),HOT心血管危险因素研究血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响,危险因素,无123主要,无123主要,无123主要,无123主要,年龄(岁):40506070,15090,16095,170*100*,Women,血压(mmHg)SBPDBP,40%,*尽管绝对危险性较低，高于此水平仍建议治疗,JacksonR.etal.:ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand:Adiscussiondocument.Br.MedJ.307:107,1993.),根据年龄、血压和其它危险因素得到的10年内发生心血管事件的绝对危险性（）,年龄35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74,分数013467910,糖尿病No=0Yes=3,吸烟No=0Yes=4,收缩压未治疗治疗11001100110-1241110-1141125-1442115-1242145-1643125-1343165-1844135-1444185-214514521562156,冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272,总胆固醇253035404550607080,HDL-C,160170180190200210220230240250260270280290300,8899910101010111111111212,77788899991010101011,5667778888999910,555666777888899,445556667777888,344455566667777,223334445555666,112223334444555,001112223333444,冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272,总分024681012,2年危险概率0%0%0%0%0%1%1%,总分14161820222426,2年危险概率1%2%3%4%6%9%12%,总分28303234,2年危险概率17%24%32%43%,冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272,N=52,348,随访5年,SBP差10-12mmHgDBP差5-6mmHg,T=治疗C=控制,中风39%(SE4)0.001,CHD16%(SE4)0.001,血管死亡21%(SE4)0.5,%reductioninodds:2P值:,MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.,抗高血压治疗的随机试验概述,827T,1041C,794T,809C,140,255,502,602,影响个体的总数,%(SD)中风CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34(6)19(7)23(6)-7(8)InOdds2P.50,T,T,C,C,T,C,T,C,影响个体的总数,5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果,研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影响（收缩压降低1214mmHg，舒张压降低56mmHg），共随访5年。,治疗单纯收缩期高血压的收益,试验血压降低RRRARR（1千病人，5年）(mmHg)中风所有CVD中风所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959,SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet1997;350:757.Syst-Chian.JHyperten.1998;16:1823.,达到终点的患者比例,0123456随机后的时间（年）,STOP2研究中各组达到终点的患者比例,危险患者钙拮抗剂219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352传统药物221321632118205719791426368,SYOPH2，Lancet.1999;354:1751.,发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线,中风(P=0.14),心力衰竭(P=0.06),心肌梗塞(P=0.35),发生事件的病人（%）,发生事件的病人（%）,心血管疾病(P=0.30),卡托普利,阿替洛尔,INSIGHT试验,临床预后：所有终点*的发生率,*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血,患者百分数%,P=0.62,12.1,12.5,1,2,3,5,7,10,14,0,5,10,15,20,25,30,10,20,30,40,50,60,80,MRCI,MRCII,Aust,SHEP,SWPHE,Coope,STOP,MRCI,MRCII,Aust,SHEP,EWPHE,Coope,STOP,相对益处(%降低卒中),绝对益处(预防的卒中/千病人年),安慰剂组卒中发生率(事件/千病人年),糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益,0,0.5,1,心脏事件,心血管事件,总死亡率,0.25,0.50,1.00,1.5,2.00,卒中,心血管死亡率,P=0.04,P=0.02,P=0.01,P=0.13,P=0.12,治疗更好,治疗更好,安慰剂更好,0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,0.79,0.62,0.74,0.87,0.94,糖尿病患者非糖尿病患者（n=492）（n=4203）,在HOT研究中主要心血管事件的危险性减少30%,100,95,90,85,80,mmHg,达到的舒张压83mmHg,HOT研究中最佳的舒张压下降,105,危险减少,降压治疗试验终点事件比较(/1000病人年),汇萃分析HOT1990年1994年脑卒中4.23.24.4心肌梗死3.07.257.8CVD死亡3.85.36.5总死亡8.39.612.3,mmHg目标DBP,Hanssonetal1998,糖尿病患者严格控制血压得到显著益处,主要CV事件/千病人年,UKPDS的研究结果,积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响,P=0.03,P=0.002,在控制良好的高血压患者加用阿司匹林的益处,事件/千病人年,Hanssonetal1998,中国高血压防治指南（1999）,中华人民共和国卫生部高血压联盟（中国）,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,血压水平的定义和分类,分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14055岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史（发病年龄男17,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,一线降压药物,利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂-阻滞剂固定剂量复方降压制剂,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力,不同类型降压药的优先治疗指征,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+-阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂（或AIIA