糖尿病的基本知识及药物治疗

糖尿病的基本知识及药物治疗,基本知识,糖尿病（DM）：多病因特征的代谢紊乱性疾病，以胰岛素分泌障碍、胰岛素活性障碍或两者兼有的导致碳水化合物、脂肪、蛋白质（三大物质）代谢失衡及慢性高血糖为特征。型：胰腺细胞破坏，内源性胰腺胰岛素产生完全缺乏为特征；发病年龄多为30岁以下，常存在中、重度的“三多一少”症状，易发生酮症酸中毒，必须依赖胰岛素治疗才能生存。,型：胰岛素分泌减少和敏感性降低的联合作用所致，无胰腺细胞的自身免疫性损害，发病与遗传、肥胖等多种因素有关，遗传倾向较型糖尿病强，半数以上存在超重或肥胖，多数无典型的“三多一少”症状或症状较轻，通常没有酮症，多发于成年人。,2007版中国糖尿病治疗指南指标：正常血糖（NGR）：空腹血糖（FPG）6.1餐后2hr血糖（2hPG）7.8空腹血糖受损（IFG）：6.1FPG7.02hPG7.8糖耐量减低（IGT）：FPG7.07.82hPG11.1糖尿病（DM）：FPG7.02hPG11.1IFG和IGT：称为DM前期,国外资料提示：单测空腹血糖将会漏诊2/3的高血糖人群。国内资料提示：冠心病人中高血糖的比例高达约80%，单测空腹血糖将会漏诊80%DM和糖调节异常（IGH）。IGT是心血管疾病（CVD）的一个危险因素，而IFG不是。在校正了其他主要心血管危险因素后，餐后2hr负荷血糖升高是全因CVD和冠心病死亡率的独立预测指标，对CVD事件的发生有更高的预测价值；但空腹血糖单项升高则没有此预测价值，国外一项大样本多中,新的DM研究经过11年的随访中发现，FPG控制不佳的患者，心肌梗死及死亡的发生无显著增加，而2hPG控制的好坏与死亡率升高显著相关。糖化血红蛋白（HbA1c）：用来评估血糖控制的好坏，是临床决定是否要更换治疗的重要依据，正常值46%，开始时是1次/3月，达标后可1次/6月。糖耐量试验（OGGT）：用来诊断DM和DM前期。,糖尿病的并发症,急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、糖尿病乳酸性酸中毒。慢性并发症：视网膜病变、肾脏病变、神经病变、糖尿病足、大血管病变（冠心病、脑血管意外和外周血管病）。,糖尿病酮症酸中毒：是DM患者最常见的急性并发症。主要发生在I型糖尿病，在感染等应激情况下II型糖尿病患者也可发生。1、主要症状：烦渴、多饮、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛。2、治疗原则：大量补液，一般用小剂量胰岛素控制血糖，纠正酸中毒和电解质紊乱，处理诱发因素和并发症。,高血糖高渗状态：是DM的严重并发症，大多发生在老年II型DM患者，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，血糖显著升高，引发神经系统功能损害症状，严重者昏迷，死亡率很高。1、主要症状：严重脱水，进行性意识障碍等神经精神症状。2、治疗原则：积极抢救，大量补液，用胰岛素控制高血糖，纠正电解质紊乱，处理诱因和并发症。,糖尿病乳酸性酸中毒：DM合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率极高。大多发生在DM伴有肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是服用苯乙双胍者。1、主要症状：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。2、治疗原则：积极抢救，补液，扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分；必要时进行透析，去除诱因。严格掌握双胍类药物的适应症，对DM伴肝、肾功能不全，慢,性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药，双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。,糖尿病视网膜病变：视网膜病变的主要危险因素包括DM病程、血糖控制不佳、高血压、血脂紊乱；糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要因素，在II型DM成年患者中，在约有20%40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。1、主要症状：黄斑水肿、白内障、视力减退、增殖型视网膜病变等。2、治疗原则：积极控制高血糖、高血压和血脂异常可防止或减慢疾病的进展，出现上述症状时应由专业的眼科医师处理。,糖尿病肾脏病变：糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一，国内住院患者回顾性分析显示II型DM并发肾病的几率是34.7%。1、临床症状：早期DM肾病的特征是尿液中出现微量白蛋白，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐值上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。2、治疗原则：在DM肾病的早期严格控制血糖和血压，可防止或延缓DM肾病的进展。BP的目标值应维持在130/80mmHg以下，大量蛋白尿患者BP应控制在125/75mmHg,以下。首选降压药物为ACEI或ARB，即使血压正常，也应该使用。注意血清肌酐和血钾的变化，特别是用药初期。,糖尿病神经病变：糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）1、临床症状：糖尿病神经病变有许多特征，其中最常见且最重要的是周围神经病变。末梢感觉逐丧失通常是无症状的，然而却会增加足溃疡的危险。少部分周围神经病变病人足部会出现疼痛，呈烧灼感或针刺感，夜间加重。,2、治疗原则：主要包括纠正高血糖、高血压、血脂紊乱及其他治疗；给予维生素B1、B12、或甲基维生素B12等神经营养素；改善神经微循环；止痛以及针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺或减退、勃起功能障碍的治疗等。所有罹患周围神经病变的病人都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的几率。,糖尿病足：糖尿病足是DM严重的和治疗费用很高的慢性并发症之一，严重者可导致截肢。糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染。末梢神经病变使感觉减退是糖尿病足发生的最重要的神经病变。周围动脉病变是造成糖尿病足的另一个重要因素。周围大动脉闭塞病变引起间歇性跛行，周围小动脉闭塞病变多引起缺血性足溃疡。糖尿病足溃疡合并感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。,糖尿病足的治疗：首先要鉴别溃疡的性质。对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。,糖尿病大血管病变：大血管并发症（冠心病、脑血管病、外周血管病）不是DM的特异性并发症，但是DM患病发生心血管疾病的危险性增加24倍，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。中国糖尿病学会调查显示：II型DM并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。,糖尿病在血管病变的治疗：控制高血糖，控制高血压，改善血脂异常（他汀类），阿司匹林抗血小板治疗，使用ACEI类，戒烟和限洒等。,糖尿病的药物治疗,口服降糖药胰岛素,口服降糖药,口服降糖药的作用机制主要有二点：一是改善胰岛素抵抗，另外是促进胰岛素分泌。胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类非胰岛素促泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、a-糖苷酶抑制剂。,双胍类：二甲双胍1、作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，减慢葡萄糖在肠道的吸收速率，增加肌肉组织内葡萄糖的无氧酵解，改善胰岛素抵抗。2、作用特点：疗效好，能使HbA1c下降1.52.0%，降空腹和餐后血糖；单独使用不会导致低血糖；能减体重，降血脂；许多国家指南推荐它为超重和肥胖II型DM的一线用药；它是目前惟一有证据证明的具有独立于降糖作用之外的心血管保护作用。3、不良反应：常见不良反应为胃肠道不适，如食欲减低、恶心、腹部不适和腹泻。,罕见但严重的不良反应是诱发乳酸性酸中毒。4、注意事项：禁用于糖尿病酮症、糖尿病昏迷、肝肾功能衰竭或减退、缺氧性疾病（心衰、呼衰、心梗、休克）、严重感染、接受大手术、酒精中毒、孕妇和哺乳期妇女。使用碘造影剂时应暂停使用。宜进餐前或与餐同服。,磺脲类：D-860、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）。1、作用机制：通过与胰岛细胞特异性受体结合而关闭ATP敏感性K+通道，开放Ca+通道，刺激胰岛素分泌；药理作用依赖于胰岛细胞存在分泌功能。2、作用特点：降空腹血糖，明显减低HbA1c12%,；各种二代磺脲类药物的降糖作用强度虽不同，但在临床使用剂量范围内的降糖效果基本相当；可导致体重增加；可单,独使用或与其他降糖药联用；可考虑作为非肥胖患者和不能耐受双胍类药物的T2DM患者的首选；3、不良反应：胃肠道反应：食欲减退、恶心呕吐、腹泻。皮肤过敏反应：皮疹、瘙痒、红斑。体重增加。严重低血糖：以优降糖最为严重。造血系统：粒细胞和血小板减少、再障贫血,4、注意事项：粒减、再障、酮症、大手术、严重感染、应激状态或创伤、磺胺过敏、严重肝肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女慎用或禁用。普通剂型餐前1530分钟服用，缓释剂型餐时服用；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选短效类如：格列吡嗪普通片、格列喹酮；轻度肾功能不全者宜选格列喹酮；病程长或以空腹血糖较升高为主者宜选中长效类如：格列本脲、格列美脲、格列齐,特、格列吡嗪控释片；存在心血管高危因素或既往有心梗病史者宜选格列美脲、格列齐特、格列吡嗪，而不选格列本脲；第三代磺脲类药物格列美脲可改善早期时相胰岛素分泌，改善外周组织对胰岛素的敏感性，减少肝脏对葡萄糖的输出。,非磺脲类（格列奈类）：瑞格列奈（诺和龙），那格列奈1、作用机制：通过关闭细胞膜上的ATP敏感的钾通道，造成钙离子内流，细胞内钙离子浓度增加，从而刺激胰岛素分泌；与磺脲类的作用位点不同；药理作用依赖于胰岛细胞存在分泌功能；2、作用特点：吸收快、起效快、作用时间短，降低空腹和餐后血糖，降餐后血糖的作用较大，明显减低HbA1c11.5%，是“餐时血糖调节剂”，可单独使用或与二甲双,胍合用；餐前即刻服用，用药次数取决于每天进餐次数。3、不良反应：恶心呕吐、腹痛腹泻和便秘，轻微低血糖（比磺脲类轻）、视觉异常。4、注意事项：酮症酸中毒、严重肝肾功能障碍、对本品成分过敏、孕妇、哺乳期妇女、12岁以下儿童慎用或禁用。,-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖1、作用机制：通过竞争性抑制肠道中的葡萄糖苷酶，减慢双糖分解为单糖；抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖；对胰岛素无直接促分泌作用。2、作用特点：降低餐后血糖，降低HbA1c0.50.8%，适用于以餐后血糖升高为主的患者；长期应用可使糖尿病肾病发生率降低；单独应用不发生低血糖、不增加体重，可单独应用也可与其他口服降糖药联用，与双胍类联用可作为肥胖型T2DM的首选；,3、不良反应：腹部胀气、排气增多等胃肠道反应，罕见水肿，轻度肠梗阻；因其不被吸收，所以全身性不良反应很少。4、注意事项：消化功能不全、严重疝气、小肠吸收不良综合症、孕妇及哺乳期妇女、肝功能不全患者慎用或禁用。,噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮。1、作用机制：提高靶细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗；抑制肝糖原的分解。2、作用特点：适度降低FPG，降低HbA1c11.5%；单独应用不产生低血糖，与双胍类联用可作为肥胖型T2DM的首选；可预防或延缓IGT进展为DM；长期使用有利于TC、TG的正常，特别适用于有代谢综合症或伴有其他心血管疾病危险因素，存在胰岛素抵抗或氮质血症的患者。,3、不良反应：可能出现水肿、心衰、肝肾功能异常、横纹肌溶解，偶见血压升高、血象异常、心脏不良反应、胃肠道不良反应、体重增加。4、注意事项：在使用本类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测，有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物。本类药物存在体液潴留的不良反应，对已有潜在心衰危险的患者应用此类药物可导致心衰加重。,严重酮症、糖尿病性昏迷、T1DM，严重肝肾功能障碍、严重感染、手术前后、严重创伤、孕妇慎用或禁用。单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加发生低血糖的风险。,胰高血糖素样肽-1类似物（GLP-1）1、作用机制：促进胰腺细胞葡萄糖依赖性地分泌胰岛素、抑制胰高血糖素的过量分泌，并可延缓胃排空。2、作用特点：降低餐后血糖，可降低HbA1C0.51%。用于使用二甲双胍和/或磺脲类血糖仍控制不佳的T2DM患者。,服药时应注意的问题,1、下列药物可使血糖降低在与降糖药联用时要注意防止低血糖现象；如：保泰松、异烟肼、利血平、可乐定、他巴唑、痢特灵等。（减少糖异生，降低药物与血浆蛋白结合，减少药物的代谢和排泄等机制而增强降糖效应）2、下列药物可使血糖升高，与降糖药联用时要注意血糖变化：,糖皮质激素：促进糖异生，不但可使血糖升高还可诱发糖尿病（糖耐量异常者）。利尿药：利尿导致低血钾，低血钾使胰岛素分泌减少。交感神经兴奋药：抑制胰岛素分泌而使血糖升高。非甾体抗炎药：大剂量应用时对血糖的抑制产生不良影响。钙抗剂：抑制钙离子内流，使胰岛素分泌减少。-受体阻滞剂。,餐前0.5小时：适用于餐前口服的药物有D860、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈（一般剂量0.5mg主餐前15分钟服用，最大推荐剂量4mg则在餐中服）。餐中：适用于餐中口服的药物有二甲双胍、阿卡波糖（就餐时随第12口饭吞服，减少对胃肠道的刺激，降低不良反应，且增加餐后降糖效果）、格列美脲（在早餐或第一次就餐时服）餐后0.51小时：食物对药物影响不大的药物可在饭后口服。,口服降糖药物类型的选择,1、一般原则：正常体重和偏瘦的患者选用磺脲类，超重和肥胖的首选二甲双胍、阿卡波糖。2、餐前血糖高的可在晚餐前服用长效降糖药格列齐特、格列美脲。3、餐后2h血糖控制不佳的最好选用短效的降糖药格列吡嗪、格列喹酮。4、老年人对磺脲类和双胍类所致的不良反应发生率高，宜选用作用温和、短效的格列,喹酮（极少引起低血糖，且是唯一不经肾脏排泄的降糖药）5、低血糖反应：患者在口服降糖药物治疗时，常因服用剂量、饮食和运动之间的关系失衡而发生低血糖反应，表现为难忍的饥饿、心慌、出汗、手抖、浑身疲乏无力、面色苍白、直至恶心、抽搐而发生低血糖昏迷。也有无症状低血糖者，其危险性更大；不论其原因如何，都应立刻纠正低血糖（补充碳水化合物，重症者可口服糖果或者推注葡萄糖溶液）。,6、多数T2DM患者采用1种口服降糖药治疗一段时间后，当出现疗效下降时，常采用2种不同作用机制的口服降糖药联合治疗；若仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素+1种口服降糖药联合治疗；对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选择联合药物治疗。7、最新ADA/EASD共识推荐：生活方式干预与二甲双胍治疗，血糖控制不佳时，联合基础胰岛素或磺脲类药物治疗是经过充分验证的核心治疗方案。,胰岛素,一、适用症：T1DM：胰岛素替代治疗；常采用中效或长效制剂提供基础胰岛素，采用短效或速效制剂提供餐时胰岛素。T2DM：胰岛素补充或替代治疗；用于急性并发症，如酮症酸中毒、高血糖性高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；用于DM晚期严重的慢性并发症，如眼底及,肾脏病变、神经病变、下肢坏疽等；急性重症感染、高热、心梗等应激状态；围手术期、妊娠和分娩期；经饮食、运动和联合口服降糖药治疗，血糖控制不能达标者；存在慢性肝肾功能不全的T2DM；,二、类型和作用特点1、中-长效胰岛素：用于提供基础胰岛素。一般情况下，是口服药物失效时实施口服药物和胰岛素联合治疗的首选用药。分为人胰岛素（精蛋白锌胰岛素）和