消化性溃疡护理

.,1,消化性溃疡病人的护理,2,.,【掌握】1消化性溃疡的定义、病因及发病机制、临床表现及常见并发症；2消化性溃疡的护理评估、护理措施及健康教育。【熟悉】消化性溃疡的治疗要点。【了解】消化性溃疡的实验室检查。,教学目标,3,.,【定义】,消化性溃疡（Pepticulcer:PU）主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,4,.,【类型】,胃溃疡(gastriculcer,GU)十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU),5,.,6,.,【流行病学】,我国南方发病率高于北方临床上DU较GU为多见，两者之比约为3：1DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚十年发作有季节性，秋冬和冬春之交常见,7,.,【病因和发病机制】,侵袭性因素,黏膜防御因素,.,8,防御保护因素,胃粘膜屏障胃粘液碳酸氢盐屏障胃肠粘膜壁丰富的血液供应细胞更新前列腺素表皮生长因子,胃屏障,GU：主要是保护因素减弱,9,.,损害攻击因素,幽门螺杆菌(Hp)感染最主要胃酸胃蛋白酶的自身消化作用-决定作用食物的化学性和机械损伤遗传因素非甾体类抗炎药-主要胆汁反流、不良饮食行为、吸烟精神紧张、情绪应激重大疾病：重度烧伤、休克、头部外伤分泌过多胃液：胃泌素肿瘤、肝硬化,DU：主要是损害因素增强,10,.,一幽门螺杆菌感染（Hp）,自1983年国外学者Warran和Marshall从慢性胃炎患者胃粘膜中培养出幽门螺杆菌(Hp)以来,大量研究充分证明,Hp感染是消化性溃疡的主要病因.,不同毒力菌株宿主遗传及机体状态环境因素,传染途径：污染的水源口粪：唾液内视镜交叉感染,11,.,一幽门螺杆菌感染（Hp）,.,12,1.Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,诱发局部炎症和免疫反应,损害局部粘膜的防御/修复机制.2.Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增强了侵袭因素.,Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡.,一幽门螺杆菌感染（Hp）,13,.,二.胃酸和胃蛋白酶,抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合胃酸的存在是溃疡发生的决定因素,.,14,O型血者十二指肠溃疡(DU)的发病率明显高于其他血型者.,消化性溃疡有家庭群集现象.,三、遗传因素,.,15,消化性溃疡的家庭群集现象主要是由于Hp感染在家庭内传播所致.O型血者易得DU还是与Hp感染有关.但遗传因素的作用不能就此否定.,随着Hp在消化性溃疡发病中的重要作用得到认识,遗传因素的重要性受到挑战.,三、遗传因素,.,16,药物对胃十二指肠粘膜的损伤作用,以非甾体类抗炎药(NSAID)最显著.长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。,四、非甾体类抗炎药,17,.,四、非甾体类抗炎药,.,18,削弱胃十二指肠粘膜的保护作用,NSAID,直接损伤胃十二指肠粘膜,抑制前列腺素的合成,主要,四、非甾体类抗炎药,.,19,溃疡发生的危险性与服用NSAID的种类、剂量、疗程长短有关,可能还与患者年龄、Hp感染、吸烟、同时服用糖皮质激素有关.,在美国约5的DU和25的GU与长期服用NSAID有关.,因摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长,故与GU的关系更密切.,四、非甾体类抗炎药,20,.,五、不良的饮食行为习惯,胃肠粘膜损害,吸烟、饮食不规律、暴饮暴食或过多食用粗糙、过酸、过冷、辛辣等刺激性食物,溃疡发生,21,.,长期精神紧张情绪压力重大精神创伤竞争型性格倾向,消化性溃疡,促发,诱发,六、精神紧张、情绪应激,.,22,内分泌系统:通过下丘脑-垂体-肾上腺轴使皮质激素释放,促使胃酸分泌,胃粘液分泌减少.,自主神经系统:迷走神经反射使胃酸分泌增多,胃运动增强并减弱了胃十二指肠的抵抗力.交感神经兴奋使胃粘膜血管收缩,胃运动减弱.,六、精神紧张、情绪应激,23,.,【病理】,DU多发生在球部，前壁比较常见GU多在胃角窦小弯,24,.,【临床表现】,多数消化溃疡有以下一些特点慢性过程呈反复发作发作呈周期性，发作有季节性发作时上腹痛节律性,25,.,症状上腹痛为主要症状节律性消化不良症状体征剑突下可压痛点,【临床表现】,疼痛的原因：溃疡与周围组织的炎性病变局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢,.,26,消化性溃疡疼痛的特点,胃溃疡十二指肠溃疡疼痛时间进食后30-60分钟，进食后3-4小时,至下次进餐前消失,至下餐后缓解，较少发生于夜晚午夜常痛醒疼痛部位剑突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛性质烧灼、痉挛感饥饿感、烧灼感一般规律进食疼痛缓解进食缓解疼痛(餐后痛)(空腹痛夜间痛）,27,.,特殊类型的消化性溃疡复合性溃疡幽门管溃疡缺乏典型溃疡的周期性和节律性对抗酸药反应差容易出现并发症,【临床表现】,28,.,球后溃疡巨大溃疡无症状性溃疡,【临床表现】,29,.,【实验室检查】,幽门螺杆菌检测侵入性非侵入性,.,30,侵入性诊断方法:需通过内镜采取胃粘膜组织来检测HP,必须在胃镜下取材.包括:尿素酶试验、细菌培养、活检标本切片染片和直接涂染色等.,非侵入性的方法:不需胃镜,包括血清免疫学检测，13C、14C呼吸试验、15N尿素排泄试验等。,【实验室检查】,快速尿素酶试验,.,31,13C、14C呼吸试验,(1)原理:Hp在体内产生大量的尿素酶,因此若给感染Hp的患者口服同位素标记的碳的尿素溶液,则尿素被分解后产生的同位素标记二氧化碳从肺呼出.可收集呼气样本,用液体闪烁计数器或用气体同位素质谱议检测同位素标记CO2的量.,(2)分类:根据标记物的不同,分为13C和14C呼吸试验(13C、14CUBT).,【实验室检查】,32,.,【诊断】,根据典型的周期和节律性上腹部疼痛确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查,33,.,1X线钡餐检查龛影是直接征象间接征象局部压痛胃大弯侧痉挛性切迹十二指肠球部激惹球部畸形,【诊断】,34,.,35,.,2胃镜检查和粘膜活检,【诊断】,36,.,37,.,38,.,39,.,胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别要点,40,.,41,.,42,.,【并发症】,出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因出血量1000ml可出现循环衰竭,43,.,穿孔溃疡破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔)溃疡穿孔至受阻于毗邻实质性器官(穿透性溃疡)溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,【并发症】,44,.,45,.,幽门梗阻暂时性梗阻：因炎症水肿和幽门部痉挛而引起持久性梗阻：瘢痕收缩呕吐物含发酵酸性宿食清晨空腹时检查胃内有振水声，插胃管抽液量200ml,【并发症】,.,46,消化性溃疡癌变,少数GU(胃溃疡)可发生癌变,癌变率在1%以下.DU(十二指肠溃疡)一般不会发生癌变.对中年以上病人,症状顽固,疼痛持久而失去原来的规律性,厌食、消瘦、大便隐血试验持续阳性，应警惕有癌变的可能.,癌变,【并发症】,47,.,【治疗】,目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症一般治疗药物治疗中和胃酸抑制胃酸分泌保护胃粘膜根除HpNSAID溃疡的治疗和预防手术治疗,48,.,中和胃酸,碱性抗酸药:碳酸氢钠、氢氧化铝,49,.,抑制胃酸分泌药物,抗胆碱能药：654-2、阿托品胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺H2受体拮抗剂：常用质子泵抑制剂：常用,50,.,抑制胃酸分泌药物,抗胆碱能药：654-2、阿托品胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺H2受体拮抗剂：常用质子泵抑制剂：常用,51,.,H2受体拮抗剂(H2RA),药物抑酸强度用法西咪替丁1400mgbid雷尼替丁4-10150mgbid法莫替丁20-5020mgbid尼扎替丁4-10150mgbid疗程：DU4-6周，GU6-8周,52,.,质子泵抑制剂（PPI）,药物用法奥美拉唑（omeprazole）20mgqd兰索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd疗程：DU4-6周，GU6-8周,53,.,保护胃粘膜,硫糖铝：覆盖于溃疡表面，促进内源性前列腺素合成，刺激表皮生长因子分泌，易引起便秘。米索前列醇：抑制胃酸分泌，刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，促进上皮细胞DNA合成，增加粘膜血流，易引起腹泻。铋剂：覆盖于溃疡表面，促进PGE合成及HCO3-分泌，吸附表皮生长因子，杀灭Hp。,54,.,根除HP治疗,方案PPI+两种抗生素（克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等）铋剂+两种抗生素（克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等）疗程：7-10天,55,.,NSAID溃疡的治疗和预防应尽可能暂停或减少NSAID剂量检测Hp感染和进行根除治疗,【治疗】,56,.,1、降低胃酸的药物,57,.,2、保护胃粘膜治疗,58,.,【手术适应症】,大量出血经内科紧急处理无效时急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变,.,59,护理诊断项目表,疼痛：上腹部痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关。焦虑（恐惧）：与担心疾病及治疗效果有关。营养失调:低于机体需要量:与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关。知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关。潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。,60,.,缓解疼痛,1.休息:避免过分劳累,提供舒适体位,采取分散轻松疗法,必要时卧床.2.保持室内清洁、安静、舒适.3.嘱病人遵医嘱按时服药.4.观察腹痛变化情况,注意呕吐物,粪便等.,61,.,心理护理,1.多与病人交谈、接触,解释、安慰,帮助解除顾虑,增加病人信心.2.优质服务,满足护理需要.3.指导病人放松技巧,保持乐观情绪.4.必要时,遵医嘱使用镇静药物.,62,.,饮食护理,1.选择营养丰富,易消化食物、高蛋白(牛奶)食物。2.忌食刺激性食物,戒烟酒。3.进食规律,少食多餐,以面食半流质为主。4.为病人提供良好的进食环境.鼓励病人家属从家中带病人爱吃的、合适的食物。,.,63,酸辣、生冷、过硬、过热咖啡、浓茶油炸多纤维素食物、烟酒.产气食物：葱头、芹菜、末经加工的豆类和粗糙的米、玉米及干果.,忌食食物,64,.,健康教育,1.劳逸结合,合理休息,生活有规律,避免过劳和精神紧张.2.规律卫生合理饮食.3.慎用或勿用加重溃疡的药物.4.坚持遵医嘱、按疗程服药.5.若病情变化,及时就医.,65,.,用药护理,1、抗酸药：注意点氢氧化铝凝胶：饭后1小时或睡前服用片剂：嚼服乳剂：给药前充分摇匀避免与奶制品同服形成络合物不宜与酸性食物及饮料同服副作用：氢氧化铝凝胶：阻碍磷吸收（食欲不振、软弱无力、骨质疏松）长期大剂量服用：严重便秘、代谢性碱中毒、钠潴留等镁剂：腹泻,66,.,用药护理,2、H2受体拮抗剂：应在餐中或餐后即刻服用，也可把一日剂量在睡前服用。若需同服抗酸药：两药间隔1h以上静脉给药，控制速度，过快：低血压、心律失常西咪替丁对雄性激素受体有亲和力：男性乳腺发育、阳痿、性功能紊乱检测肾功能一过性肝功能损害，粒细胞缺乏、头痛、头晕、疲倦、腹泻、皮疹,67,.,用药护理,3、质子泵抑制剂：奥美拉唑：头晕，特别在用药初期；不良反应：头痛、荨麻疹、皮疹、瘙痒、口苦等4、硫糖铝片：进餐前1h服用、副作用：便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡糖尿病人慎用5、胶体次枸橼酸铋（CBS）：餐前半小时、黑便6、抗菌药物：,68,.,溃疡并出血的护理,(1)平卧位.(2)迅速建立静脉通路.(3)观察脉搏血压出血及尿量.(4)必要时,洗胃(冰盐水)止血.注意有无急性腹痛心率及呼吸变化.(5)必要时,按医嘱准备止血药物使用.(6)口腔护理(7)心理护理(8)饮食护理：a.大量时:禁食b.小量时:温凉流质.,69,.,消化性溃疡并穿孔的护理,(1)立即禁食.(2)迅速建立静脉通路并输液备血.(3)胃肠减压(插置胃管抽吸引流胃内容物).(4)做好术前准备,联系外科,争取6-12h内手术.,70,.,消化性溃疡并幽门梗阻的护理,(1)轻者：流质饮食.(2)重者：a.禁食b.连续胃肠减压.c.静脉补液,每日2000-3000ml,加强支持d.记录24小时出入液量.e.洗胃(3%盐水或2%碳酸氢钠),2次/日.f.定期查血电解质.g.观察呕吐量、性质、气味.h.上述处理无效,应做好手术准备.,71,.,潜在并发症:癌症,密切监测病情,及时通知医生.掌握发生指征：中年，症状顽固，疼痛持久，而失去原来规律，厌食，消瘦，隐血试验持续阳性.若发生,确诊后,争取早期外科手术.,72,.,小结,PU是一种多因素疾病，其中HP感染和服用NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作