医疗质量管理与持续改进工作记录

医疗质量管理与持续改进记录下来课：年度：医疗质量持续改善记录表填写要求1、科设立以科主任为领导的医疗质量管理队伍，设立专业的质量管理员。2、本医疗质量持续改善记录表由课主任负责，由质量管理人员填写。三要按年度课制定医疗质量持续改善计划和医疗质量管理指标。4、科室根据医院医疗质量管理的重点内容制定每月医疗质量管理的重点内容。5、日常科医疗质量持续改善记录表每月至少检查一次，制作记录，根据问题制定改善措施，进行改善措施的效果评价，由科主任审查签字负责。6、每月末认真总结科室质量管理情况，填写每月医疗质量管理总结，由科主任签字后提交医疗科室审查。7、每年末总结本年度课的医疗质量管理情况。科医疗质量管理小组成员和责任分工科医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员罗爱华护士长，董粉英副主任医师质量管理员：陈绍锋主任(兼)科医疗质量管理小组的责任：科医疗质量管理队负责科医疗质量管理，制定科医疗质量管理措施和审查方法，让医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，进行科医疗质量的检查和审查。 科主任是科室质量管理的首要负责人。具体职责分担：陈绍锋主任：负责科室医疗质量，兼做病历质量管理。董粉英副主任医师：负责课医疗质量的检查与评价。罗爱华护士长：负责护理质量的检测与评价。2012年度课质量管理计划一、需要改善的内容(一)医疗制度、医疗技术；1 .注重医疗核心制度的落实：初诊责任制度、三级医师诊察制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、重病患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、轮换制度、病历编制规范、调查制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理和改进意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和规范。4 .加强全体人员培训，医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”必须由所有人完成。(2)病历编制1. 病历书写规范的再学习和再理解，住院病历质量检查评分表的说明和学习2 .病历编制中的即时性和完整性、笔迹明确性3 .体检的全面性和准确性4 .高级医生调查房间适时性和记录内容规范性5 .日常病程记录的即时性和完整性，包括高级医生的医疗指示、重症患者的讨论记录、重症急救患者的急救记录、重要检查、特殊检查和病理结果的记录和分析、诊断记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6 .治疗知情同意书记录的规范性，包括住院患者72小时内知情同意书记录、特殊检查、治疗知情同意书记录、医疗保险患者自费药品和设备知情同意书记录等。7 .治疗的合理性(特别是抗精神病药物和抗生素的使用、变更、无效化和药物有无副作用的报告和记录、处方包括精神、麻醉处方的合格率等)。8 .病历是否及时提交，项目是否完整(三)护理及医院感染管理；一.各级职责的执行情况2 .基础护理符合率和并发症发生率3 .专科护理到达的情况4 .病房管理情况：安静、清洁、舒适、安全5 .护理文件编写的规范性6 .急救药品、仪器的管理7 .医院感染突发事件应急处理能力8 .医院感染分发病历的执行情况9 .清洁、消毒和灭菌的执行情况10 .执行手卫生和自我保护11 .抗菌药物的合理使用12 .一次性无菌物品是否按规范使用13 .多药耐药菌的预防和控制14 .医疗废物的管理15 .加强医院感染预防和控制各项工作。二、改善措施1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和规章，加强课堂质量管理、检查、评价、监督。2、课程实施全过程质量管理，注重基础质量，加强环节质量，保证最终质量。 树立全员质量和安全意识，加强医疗质量关键环节管理和监督。 重要环节包括危重急救患者的管理、危重药物不良反应的管理、病历编制中的即时性和完整性的管理、治疗知情同意书记录的规范性的管理、医院感染的管理、治疗的合理性等3、认真落实医疗质量和医疗安全核心制度，建立病历环节质量监测、评价、反馈，各病历由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质量管理，每周科医质量管理队进行质量检查，每月科医质量管理队对科医质量状况进行全面分析、评价，每半年总结一次，检查处理情况及时通报4 .每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5 .加强对病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和理解，按规定及时、准确、完整地写好医疗文件。 科主任是科医质量的首要负责人，决定住院医师、副主任医师、科主任在存档科病历前进行三级质量检查，检测出缺陷时进行反馈和修正。6 .提高课程业务学习质量，保证业务学习的数量。 每月进行一次业务学习，遇难病例复查两次。每月医疗质量管理重点1月：病历编制2月：实行三级查房制度3月：死亡病例的探讨和疑难病例的探讨4月：实行轮换制度五月：调查制度的执行情况六月：执行会议制度七月：知情同意制度的执行8月：抗菌药物的合理使用9月：分级护理制度10月：药品不良反应报告十一月医院感染报告12月：医院感染突发的应急处理科的日常医疗质量管理和持续改进记录检查日期2012、1、30检查员陈绍锋、主要检查内容写在病历上医疗质量问题(包括患者姓名、住院编号、问题、相关负责人等)1、病历不及时完成负责人：关春红2、首页泄漏项目负责人：关春红、马志远3、医师指示用商品名负责人：关春红、马志远4、表的病历有空责任人：马志远5、病历简单缺乏分析负责人：关春红、马志远6、上级医生检查房间简单负责人：记录过关春红7、辅助检查不完全责任人：关春红、马志远改善措施1，病历书写规范的再学习和再理解，住院病历质量检查评分表的说明和学习2 .强调加强工作责任感3、加强病历质量管理，检测问题与奖金有关。效果评价病历的书写质量改善了由质量管理员签字陈国光2012年1月30日科主任签字陈国光2012年1月30日科的日常医疗质量管理和持续改进记录检查日期2012、2和28检查员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容三级检查室制度的执行医疗质量问题(包括患者姓名、住院编号、问题、相关负责人等)1、主任未按时查房负责人：陈国光2、主任检查室无详细分析负责人：陈国光3、主任检查室简单负责人：记录过关春红4、主任检验室记录可能缺少主任签名负责人：陈国光改善措施主任要进行批评和自我批评，加强工作责任感，提高认识。 通过调查房间可以“传达，帮助，带走”，质量问题也可以马上发现。效果评价有改善由质量管理员签字陈国光2009年2月30日科主任签字陈国光2009年2月30日课的日常医疗质量和持续改进记录检查日期2009、3和31检查员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容死亡病例的探讨与疑难病例的探讨医疗质量问题(包括患者姓名、住院编号、问题、相关负责人等)参加者不太齐全。2 .分析问题太简单了。3 .记录不完整。负责人：陈国光、马志远、关春红改善措施1 .加强学习，提高认识。2 .加强工作责任感。3、加强业务培训，提高业务水平，分析问题，提高解决问题的能力。效果评价有改善由质量管理员签字陈国光2009年3月31日科主任签字陈国光2009年3月31日课的日常医疗质量和持续改进记录检查日期2009、4和29检查员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容实行轮换制度医疗质量问题(包括患者姓名、住院编号、问题、相关负责人等)1、医生有时无法更换床边。2、医生有时轮流不详。3、医生换班记录不具体。负责人：马志远，关春红改善措施1 .加强学习，提高认识。2 .加强工作责任感。3、加强业务培训，提高业务水平，分析问题，提高解决问题的能力。效果评价有改善由质量管理员签字陈国光2009年4月30日科主任签字陈国光2009年4月30日课的日常医疗质量和持续改进记录检查日期2009、5和31检查员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容调查制度的实行医疗质量问题(包括患者姓名、住院编号、问题、相关负责人等)1、科开药方，有时也不能两人对照。2、床多，床号混乱，影响检查。3、调查患者衰老、认知功能不良的影响。负责人简爱华保护长，护士改善措施1 .取消科的用药。2、整理床号。3 .加强标志的使用，特别是碗带。4、加强工作责任感，严格执行操作规程。效果评价有改善由质量管理员签字陈国光2009年5月31日科主任签字陈国光2009年5月31日课的日常医疗质量和持续改进记录检查日期2009、6和30检查员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容执行会议制度医疗质量问题(包括患者姓名、住院编号、问题、相关负责人等)因为诊察费花在了医生本人身上，所以影响了医生委托诊察的意愿。2、没有家庭合作影响会议制度的执行。会议意识不强。会议表的书写质量需要加强，目的性不强。负责人：陈国光、马志远、关春红改善措施1 .建议前往医务科取消费用规定。2 .加强学习，提高会议意识和会议表的书写水平。3 .做好家庭沟通和说明工作。效果评价有改善由质量管理员签字陈国光2009年6月31日科主任签字陈国光2009年6月31日各科日常医疗质量和持续改进记录检查日期2009、7和30检查员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容知情谈话制度的执行医疗质量问题(包括患者姓名、住院编号、问题、相关负责人等)1 .对知情同意的重要性认识不足。2 .知情同意不顺利，不及时。3 .对话技巧不够。负责人：全科同志改善措施1 .加强相关法律法规的学习，提高认识。2 .加强学习，掌握对话技巧。3、每位患者要有对话的意识，对话的责任。效果评价有改善由质量管理员签字陈国光2009年7月30日科主任签字陈国光2009年7月30日课的日常医疗质量和持续改进记录检查日期2009、8和30检查员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量问题(包括患者姓名、住院编号、问题、相关负责人等)1 .使用抗菌药物的目的性不强。2 .抗菌药物使用前取样检查细菌培养意识不强。3、有局部使用抗菌药物的现象，有褥疮等局部药物。改善措施1 .加强相关法律法规的学习，提高认识。2 .加强相关知识的学习。效果评价有改善由质量管理员签字陈国光2009年8月31日科主任签字陈国光2009年8月31日课的日常医疗质量和持续改进记录检查日期2009、9和30检查员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容护理质量医疗质量问题(包括患者姓名、住院编号、问题、相关负责人等)1、体温单结不清楚。3 .吸痰器不清洁。负责人监护人、护士、护士。改善措施1 .敦促护士、护士做好病人的清洁护理。2 .加强保护带教育，指导，重组体温表；3 .催促清扫工作人员进行病区清扫作业，用吸痰机清扫后用布袋包起来。效果评价有改善由质量