严重心律失常最新版本

恶性心律失常（1）伴有症状-CHF,Syncope,Angina，shock等，如VT,TdP,SSS.(2)即刻死亡威胁者如VF,Vf(3)有转成以上两种心律失常可能者,心电图,六步分析法Six-StepProcedure分析频率(rate)分析节律(rhythm)分析P波(PWave)分析PR间期(P-RInterval)分析QRS波(QRSwave)分析病人情况(patient),ECG诊断（1）尽可能找到以前的ECG,从而能够知道平时有无MI,WPW,BBB,VPC等，有利于鉴别诊断。(2)做12导联ECG，荧光屏上的QRS波宽窄均不等同于常规12导ECG.(3)处理心律失常时，连续记录ECG,观察其如何停止的，例如突然终止，可能PSVT,先有VPC，且VPC形态与失常图形一致者，有助VT的诊断。(4)HOLTER(5)运动试验（6）EPstudy(7)HRV,病人是否有症状?,是否有意识的改变(alteredlevelofconsciousness)?是否有低灌注的表现(signsofhypoperfusion)?是否有严重的胸痛或气急(significantchestpainorshortnessofbreath)?,心律失常的原因,心肌缺血MyocardialIschemia，坏死或梗死,Necrosis,orInfarction自主神经系统紊乱AutonomicNervousSystemImbalance心室或心房扩大DistentionoftheChambersoftheHeart血气异常BloodGasAbnormalities电解质紊乱ElectrolyteImbalances,心肌损伤TraumatotheMyocardium药物作用和毒性DrugEffectsandDrugToxicity电击Electrocution体温过低Hypothermia中枢神经系统损伤CNSDamage某些原发病因IdiopathicEvents生理正常发作NormalOccurrences,房性心动过速AtrialTachycardia多源性房性心动过速MultifocalAtrialTachycardia房性早搏PrematureAtrialContractions陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia房扑AtrialFlutter房颤AtrialFibrillation,心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria,心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria,陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia,房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction(AVBlocks),II度II型房室传导阻滞TypeIISecond-DegreeAVBlock,房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞)DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction(AVBlocks),III度房室传导阻滞Third-DegreeAVBlock,房室交界区起源或存在的心律失常DysrhythmiasSustainedorOriginatingintheAVJunction,交界性逸搏心律JunctionalEscapeComplexes,房室交界区起源或存在的心律失常,房室交界性加速心律AcceleratedJunctionalRhythm,心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria,多源性房性心动过速MultifocalAtrialTachycardia,房室交界区起源或存在的心律失常,阵发性交界性心动过速ParoxysmalJunctionalTachycardia,心室起源的心律失常,室性逸搏VentricularEscapeComplexes,加速性心室自主心律多数不引起血流动力学障碍，200bpm时，应怀疑旁道下传,伴随WPW的房颤,对于WPW,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,和地高辛(betablockers,Cachannelblockers,andDigoxin)不主张使用.主张应用直流电复律,或胺腆酮,普鲁卡因胺,氟卡胺,普罗帕酮,伊布利特(DCcardioversion,orAmiodarone,Procainamide,Flecainide,Propafenone,Ibutilide).如果有心功能不全,应用直流电复律或胺腆酮(Amiodarone).如果48小时,抗凝.,窄QRS波心动过速Narrowcomplextachycardia,设法确定诊断:12导联心电图.收集临床信息(有无地高辛或氨茶碱中毒？).迷走神经刺激术应用腺苷(adenosine)，有治疗作用同时又可有诊断作用.,窄QRS波心动过速,治疗/诊断:迷走神经刺激,腺苷.判断:心功能正常还是不全?如果心功能不全,不要使用负性肌力药物.而应使用胺腆酮或地尔硫卓.,窄QRS波心动过速,PAT（阵发性房性心动过速）和MAT（多源性房性心动过速）为自律性心动过速，直流电复律无效果.(同窦速)应用可对房室传导有阻滞作用的药物控制心率:钙离子拮抗剂,受体阻滞剂.如果心功能不全,应用胺腆酮或地尔硫卓.纠正病因:电解质,中毒,来源不明稳定宽QRS波心动过速,设法确定诊断:12导联心电图食管导联临床信息,宽大畸形心动过速的鉴别诊断（1）室上性心动过速伴aberration(2)室上性心动过速+原有BBB(3)VT,Wellens鉴别要点（1）AVD,S1强弱不等，颈V强烈搏动（2）心室capture或fusionbeat（3）RBBB,室率170，不利于VT(4)RR节律明显不齐，af伴差异或经旁道（5）QRS0.14”(6)EAD左偏，有利于VT,(7)cRBBB时，V1-单相R波或双相qR,QR,RS-VT;V1-三相波形,rSR,和V6有q波者SVT,V1呈兔耳VT(8)cLBBB,V6呈QR或QS形者，VT(9)V1V6,一致向上或向下者，VT,Brugada鉴别要点（1）心前导联QRS波，无一呈RS图形，-VT,如有的导联为RS,下一步（2）有一导联R-S间距100ms者-VT,否则下一步（3）有AVD-VT,否则下一步（4）观察V1至V6的QRS波形态，以判断是VT或SVT伴差异，见Wellen标准,宽QRS波心动过速Widecomplextachycardia,如果为室上性,按照处理窄QRS波室速的方法治疗.如果为室性,按照处理有脉室速的方法治疗.如果无法判断:直流电复律或胺腆酮(或普鲁卡因胺，在心功能完好的情况下.),稳定的单形性室速StablemonomorphicVT,判断:有无心功能不全?心功能完好:应用普鲁卡因胺或索他洛尔或胺腆酮或利多卡因.有心功能不全:胺腆酮或利多卡因或同步复律.记住:对于任何有脉搏的室速，你可以直接应用心律转复。,稳定的多形性室速StablepolymorphicVT,判断:基线上的QT间期是否有延长?如果没有延长,治疗缺血和纠正电解质.应用受体阻滞剂,胺腆酮,普鲁卡因胺或利多卡因.如果心功能不全,应用胺腆酮或利多卡因,再行直流电复律.,稳定多形性室速StablepolymorphicVT,如果在基线上QT延长,或如果看上去象TdP(伴有QT间期延长者称为TdP,否则称为多形性VT)纠正电解质失衡.应用镁,利多卡因或苯妥英.考虑超速起搏准备治疗可能的室颤.,不稳定心律失常UnstableTachycardia,心律转复阵发性室上性心动过速和房扑:50J,100J,200J,300J,360J房颤和室速:100J,200J,300J,360J多形性室速(治疗类似室颤):200J,200to300J,360J镇静和麻醉治疗,病例1,64岁男性发现摔倒在地3分钟.无动脉搏动、呼吸发现4分钟后开始救治,在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过CPR在距离你3米远的地方有心脏监护设备和除颤器首先你应该做什么?,最初的心律,怎么办?,你进行了三次除颤但心律没有改变下一步该怎么办?,你想应用肾上腺素,但你无法建立静脉通路下一步该怎么办?,你给病人插管后，气管给药肾上腺素2.5mg，再给生理盐水10ml，然后使病人过度通气.在等待_秒后以360J的能量除颤心律仍未改变下一步怎么办?,现在你终于建立了静脉通路300mgofAmiodaroneIVpush你等待了60秒后以360J除颤但病人仍维持室颤下一步怎么办?,你第二次应用肾上腺素,等待60秒后再次以360J除颤心律仍未改变你应用了利多卡因,等待60秒后再次以360J除颤心律仍未改变下一步怎么办?,第三次应用肾上腺素，等待60秒后再次以360J除颤此次除颤后在监护仪上显示出以下心律,除颤后心律Postdefibrillationrhythm,现在应优先做什么？,病人没有自主呼吸有动脉搏动收缩压62mmHg下一步考虑做什么?,除颤后心律Postdefibrillationrhythm,如果病人的心律如下图所示，你的处理会有所不同吗?,如果病人在第三次应用肾上腺素后心律仍然未转复,你考虑还有其它治疗措施吗?,病例2,85岁女性被其丈夫发现躺在地上不知道己躺在地上多长时间在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过CPR救护人员使用了自动除颤器但显示无需进行除颤,你到达后看到以下的心电图,你首先要进行什么评估和治疗?,你用第二导联进一步确认了心律你经皮穿刺进行紧急心脏起搏，建立静脉通路，给病人气管插管.确认有呼吸音.应用肾上腺素(1mg)但病人心