医学消化性溃疡 专题知识宣教

.,消化性溃疡专题知识宣教,.,学时安排及重点内容,重点内容PU发病机理：胃酸、HpPU临床表现：症状、内镜PU药物治疗:PPI、原则学时:3h,.,胃溃疡大体标本,.,基本概念,胃溃疡（Gastriculcer）胃角、胃窦、胃体、贲门、幽门管十二指肠溃疡（Duodenalulcer）球部、球后,“胃溃疡”,.,PU的分类,DU,GU,CU,部位,病因,.,容易混淆的概念,糜烂溃疡（黏膜基层）复合性溃疡（Complexulcer）多发性溃疡（Multipleulcer）对吻溃疡（Kissulcer）,.,发病率,1012Age:2050MF（6:1）DUGU（3:1）Season,.,PU发生机理,防御因子攻击因子失衡幽门螺杆菌感染胃肠运动功能障碍易感因素,.,正常胃粘膜防御因子,胃粘液HCO3-屏障胃粘液、粘液内pH梯度细胞屏障：细胞膜及紧密连接胃粘膜屏障细胞再生胃粘膜血流量（GMBF）胃肠道激素Gastrin，CCK，Somatostatin，VIP，NO,.,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,上皮细胞,胃粘膜屏障,.,攻击因子,NSAIDs,胆汁反流,幽门螺杆菌,.,胃黏膜细胞组成,上皮细胞壁细胞（parietalcell）主细胞（chiefcell）G细胞ECL细胞,黏液H+PrepepsinGastrin组织胺,.,主细胞,壁细胞,.,.,胃酸分泌增多的原因,壁细胞总数增多：parietalcellmass（PCM）壁细胞敏感性增强反馈机制缺陷迷走神经张力增高,.,有效的镇痛及抗炎药物世界范围内广泛应用每年超过10亿张处方非处方用药（OTC）每年消耗20亿美元以上肌肉骨骼疾病冠心病,NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs,FosslienE.AnnClinLabSci1998,.,NSAIDs损伤机理,局部刺激（H+）抑制COX-1活性细胞保护性PGs5脂肪酶途径O自由基,.,NSAID-associatedulcerformation,.,十二指肠液反流,胃窦十二指肠协调性下降排空延缓GastrinH+溃疡,.,Helicobacterpylori,Hp,.,幽门螺杆菌感染,1983.Warren,Marshall首次培养成功Campylobacterpylori,CP1990.Helicobacterpylori,Hp(Sydney)HpPU?1994.Hppepticulcer,chronicgastitis,gastriccancer,MALTlymphoma(LosAngeles)1998.Hp+,PU,CGHp根除治疗,.,幽门螺杆菌示意图,.,.,.,.,Hp的地理分布,.,Hp与PU、胃炎及胃癌密切相关,.,Hp的致病因子,鞭毛黏附素尿素酶（Urease）VacA（致空泡变性细胞毒素）CagA（细胞毒素相关蛋白）脂多糖,.,NH2O=C+H2O2NH3+CO2NH2+H+NH4+,尿素酶（Urease）,Urease,.,Hp的主要致病因子,CagA,VacA,CagPAI,.,VacA的空泡毒性,.,Hp致溃疡机理,.,StudiesonCagAdiarrhea;nausea;vomiting;fatigue;weakness;weightloss;andbleeding.Diagnosis:serumgastrin.BAO15mmol/h,MAO60mmol/h,BAO/MAO0.6Treatment:PPI,refractory,surgery,.,Stomalulcer,Occurredinthepost-operationstomachM:F=7.9:1PainBleeding,perforation,.,并发症,大出血（bleeding）幽门梗阻（pyloricobstruction）穿孔（perforation）癌变（carcinomatouschange）,.,PU转归,梗阻,愈合,癌变,出血,穿孔,.,PU的治疗,治疗原则近期目标：解除症状，促进溃疡愈合远期目标：Hp根除，预防复发、并发症,.,一般治疗,休息饮食生活习惯,.,PU的药物治疗,抗酸剂抑酸剂（制酸剂）胃粘膜保护剂Hp根除药物其他,.,抗酸剂,结合、中和H+，减少H+逆流提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性,.,铝碳酸镁（达喜）Bayer铝碳酸钙（Rennie）Roche特点复方制剂，作用快（510min）副作用少咀嚼片，口味好,抗酸剂,.,壁细胞泌酸机制及相应拮抗剂示意图,.,H2受体拮抗剂（）,60年代，壁细胞上发现H2受体70年代，研制出第一代H2受体阻滞剂代表药物：甲氰咪呱、泰胃美400mg3日,400mgqN,800mgqN48W为一疗程DU愈合率7080GU愈合率6673副作用肝肾损害（轻度）,.,H2受体拮抗剂（）,80年代初，英Glaxo研制第二代H2受体阻滞剂代表药物：雷尼替丁，呋喃硝胺，善胃得功效为西咪替丁的512倍口服，150mg，2日DU，8W，8595GU，8W，94特点副作用少，服用方便,.,H2受体拮抗剂（）,80年代中期，第三代H2受体阻滞剂代表药物：法莫替丁（高舒达）功效为西咪替丁的50100倍，雷尼替丁的7倍20mg，早晚各一或40mg，qN6W，GU、DU愈合率达8090,.,已停用的抗溃疡药物,乙酰胆碱拮抗剂作用于M1受体盐酸哌仑西平（Pirenzepine）5075mg，2日；100150mgd8W，DU、GU愈合率达90副作用大口干、视力模糊等有20病人中途停药疗效不及H2受体阻滞剂Gastrin拮抗剂谷丙胺0.4，3日，46W，愈合率6070疗效不及H2受体阻滞剂,.,H+-K+ATPase阻滞剂（protonpumpinhibitor,PPI）,奥美拉唑（Omeprazole，20mg,洛赛克）兰索拉唑（Lansoprazole，30mg，达克普隆）潘托拉唑（Pantoprazole，40mg，潘妥洛克）雷贝拉唑（Rabeprazole，10mg，波利特）埃索美拉唑（Esomeprazole,20mg，耐信）,.,Omeprazole(Losec),82年第一次应用于临床（Astra）最强的抑酸剂维持时间长：1823hDU、GU愈合率：2W，95；4W，100腹痛缓解率：13周内95副作用：一般性症状注意：长期服用后，胃粘膜增生，发生类癌可能(大鼠)Gastrin与类癌有关,.,洛赛克静脉滴注对健康人胃内pH影响,.,洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响,.,洛赛克静脉滴注对健康人胃内pH影响,.,胃粘膜保护剂,前列腺素衍生物（喜克溃）硫糖铝（舒克菲）甘珀酸钠（生胃酮）铋剂（德诺、得乐）铝碳酸镁（达喜）替普瑞酮（施维舒）夏硅铝酸盐（思密达）谷氨酰胺（麦滋林-S颗粒）瑞巴比特（膜固思达，Mucosta）,.,Hp根除治疗,抗Hp治疗适应症Hp阳性NUDHp阳性DU不论初次，复发，还是制酸维持治疗Hp阳性GUHp相关性胃恶性病变Hp阳性慢性胃炎,.,Hp根除治疗,最理想的Hp根除方案应为：疗程7天根除率90副反应10%20）除PPI+CBS+TET+MET方案外，不用含MET的方案PPI+CLA+AMORBC+CLA,.,1997年国际推荐方案,高克拉霉素耐药（510）不用含CLA的方案CBS+TET+METPPI+AMO+METPPI+CBS+TET+MET高甲硝唑和克拉霉素耐药PPI+CBS+TET+MET,.,国内现行Hp根除方案,PPI三联疗法Hp根除率疗法Hp根除率（）陈寿坡等奥美拉唑20mgbid7d89.6(43/48)克拉霉素500mgbid7dAMO100mgbid7d胡品津等兰索拉唑30mgbid7d93.7(22/29)克拉霉素500mgbid7d甲硝唑400mgbid7d,.,国内现行Hp根除方案,含呋喃唑酮和克拉霉素的短程三联疗法Hp根除率疗法Hp根除率()CBS240mgbid7d92.6(25/27)克拉霉素250mgbid7d呋喃唑酮100mgbid7d兰索拉唑30mgqd7d90.0(27/30)克拉霉素250mgbid7d呋喃唑酮100mgbid7d,.,克拉仙呋喃唑酮兰索拉唑,克拉仙阿莫西林奥美拉唑,克拉仙甲硝唑兰索拉唑,Hp清除率(%),.,根除Hp可显著降低十二指肠溃疡的复发率,学者年份随访病例(月)Coghlan19871239Marshall19881270Rauws19901236Hentschel19931299Bianchi19931227Rauws19901238Bayerdorffer19921852Sung19941261Collins19912460Schutze19932499Louw19952427,十二指肠溃疡复发率（,.,根除Hp可显著降低胃溃疡的复发率,学者年份随访病例数（月）Tatsuta1990329Graham199212-Bayerdorffer199312-Labenz19941250Karita19941230Seppala199412159Sung19951245Louw19961238,Hp阳性,Hp阴性,胃溃疡复发率（）,.,清除Hp可显著降低溃疡出血的复发率,P0.05,n=31,n=44,n=31,n=51,出血复发率（）,.,今后H.pylori研究方向,开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨Hp在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案作耐药菌株的流行病学调查，研究Hp菌株的耐药机制，为Hp的防治提供可靠的理论依据研制有效的Hp疫苗，用于Hp感染的预防和治疗,.,其他药物治疗,镇静剂阿米替林、黛安神、赛乐特等中成药,.,治疗策略,H.pylori-,PU,H.pylori+,PPI,PPI三联,1w,PPI+黏膜保护剂,46w,68w,H2-RA,DU,GU,312m,胃镜,传统,抗Hp,现代,.,非Hp性溃疡的治疗,NSAIDs停药选择合适药物加用PPI加用胃黏膜保护剂应激性溃疡：抑酸剂,.,手术治疗,穿孔癌变永久性梗阻顽固性溃疡难控制大出血反复多次出血,.,Summary,PathogenesisofPU:AcidandH.pyloriplayanimportantroleClinicalmanifestation:regularpainExamination:endoscopy,biopsyStrategyofPUtreatment:traditionalandmodernDrugs:PPI,protectiveagents,antibiotics,.,A、胃溃疡B、胃癌C、复合性溃疡D、十二指肠球部溃疡E、多发溃疡患者，男性，40岁，腹痛三年，曾有黑便史，胃镜检查胃窦小弯溃疡，约0.5cm0.8cm，十二指肠球部溃疡，约0.2cm0.3cm，均覆有薄白苔，诊断首先考虑为()患者男性，40岁，上腹痛2个月，伴进食噎住感，胃镜检查胃底近贲门处有一约2cm3cm大小的较深溃疡，边缘隆起