医学药师调剂技能和实践专题

药师调剂技能和实践,.,要求,1、掌握调剂各岗位职责及操作规范，重点是高危药品、特殊人群、特殊剂型、毒麻药品调配规范及注意事项。2、熟悉常用药品使用方法及注意事项；易混淆药品、TPN和细胞毒处方的审核。3、了解TPN和细胞毒药物的配制。,.,调剂的内容及意义,药师调剂工作是综合性实践工作，学习必须要理论联系实践。要在掌握药剂学和药理学的相关知识基础上，熟悉药品调剂的相关法律法规、调剂流程（审核、调配、发药），掌握、熟悉或了解药品调剂的相关药学知识及相关学科知识。最终完成对处方正确的理解和严格的审核工作，准确、安全地将药品提供给患者，专业地向患者解释处方的内容，对患者进行用药教育等。,.,处方调剂流程,收方,审方,核对电脑收费信息,调配,核对,标注用法用量,发药,告知患者调配发药完毕,双手接取患者处方,确认处方合法性；严格执行“四查十对”,审核收费信息与处方是否一致,按顺序逐一调配并签字,发药人按顺序核对处方所列药品与所调配药品，确认无误后签字,发药人根据处方填写药品用法、用量,叫名发药，至少使用2种办法识别患者，逐一交代用法、用量和注意事项,如发现调剂错误，退回调配药师，重新审核调配,如有错误，电话或药师本人亲自联系开方医师、财务人员修改，按修改后的处方调配,.,一、审核处方,（一）处方审核岗位职责1、树立“以患者为中心”的服务理念，遵守药师职业道德。2、严格执行药品管理法、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理规定，依法审核处方。3、遵守劳动纪律，准时上岗。工作时间不得擅自离岗，串岗。4、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方的审核。5、处方审核可减少或降低药物的有害作用，防止用药差错事故的发生，也是药学技术服务质量的体现。,.,6、药师审核处方是保证调配好处方的关键。只有审方药师审好处方，调剂药师才能调配出高质量的处方。药师要利用药品说明书、药学参考书或药物咨询软件提高处方审核的准确性和科学性。7、药师应对处方的合法性进行审核，包括医师签名和处方权限。8、药师应对处方的完整性进行审核，包括处方前记、正文和后记要填写完全。9、药师应对处方的安全性和有效性进行审核，发现处方有用药不适宜的情况要进行干预，并认真记录总结，及时反馈临床，保证患者用药安全。,.,（二）处方审核工作流程（1、门诊药房处方审核流程）,接受处方、就诊卡同时向患者问好,审核处方合法性,审核处方规范性,审核药物皮试结果或药物过敏等信息,审核处方用药与临床诊断的相符性,审核药品剂量、用法的正确性,审核药品剂型与给药途径的合理性,审核是否有重复给药现象,审核是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌,年龄在14岁以下的患者须使用儿童处方，药品用法用量、疗程应符合儿童用量的规定,审核是否存在其他用药不适宜情况,出现用药不适宜时，拒绝调配告知医生，使其确认或重新开具处方，记录并按照有关规定报告,无不适宜情况可开始调配,.,2、病房药房用药医嘱审核流程,审核药师从电脑系统中接收医嘱，审核医嘱无用药不适宜后开始调配（其他同门诊药房处方审核流程）3、静脉调配中心处方审核流程（三）处方审核操作规范、审核处方的合法性处方必须符合相关法律法规的规定；医师签名与留样一致。2、审核处方的规范性处方的前记、正文和后记师是否填写清晰、正确、完整。,.,3、审核处方的适宜性,审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。（2）处方用药与临床诊断的相符性。（3）剂量、用法的正确性。（4）选用剂量与给药途径的合理性。（5）是否有重复给药现象。（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（7）其他用药不适宜情况。,.,4、特殊药品和管制药品处方的审核,对药、麻醉药品、精神药品和权限管制的抗菌药物等处方的适宜性、开具的用量、医师的权限等进行审核。5、处方干预的原则药师对处方的安全性和有效性有疑问时，要进行干预，与处方医师沟通，按照安全、有效、经济的原则与医师协商解决，决不能凭经验杜撰。6、分析、总结与反馈对用药不适宜处方定期汇总分析，总结反馈给临床。,.,（四）处方审核的内容,1、处方种类及处方集（1）普通处方印刷用纸为白色，供门急诊患者使用（2）急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”，供急诊患者使用。（3）儿科处方印书用纸为淡绿色，右上角标注“儿童”，供门诊、急诊患儿使用。（4）第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“精一”，供患者购买第一类精神药品使用。（5）第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”，供患者购买第二类精神药品使用。（6）麻醉药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻”供患者购买麻醉药品使用。（7）处方集包含所选药物的重要临床应用信息，亦可包含为开处方者和调配人员提供有关药品管理信息。,.,2、处方审核的内容,（1）四查十对（2）皮试（3）处方用药与临床诊断的相符性（4）剂量、用法的正确性（5）剂型与给药途径的合理性（6）重复给药问题（7）药物不良相互作用和配伍禁忌（8）其他用药不适宜情况（9）高危药品及重点审核药品（10）毒、麻、精、放处方的审核,.,（五）、处方审核实践,1、门诊处方首先审核处方的合法性，逐项检查处方前记；理解医师处方治疗的目的；再审核用药合理性。2、住院医嘱住院医嘱是住院患者的药物治疗方案，具有随时更改性。审核处方要以临床诊断为依据。（1）审核注射剂时注意溶媒选用、溶媒用量和输液滴速。（2）抗菌药物的使用频次.（3）审核是否重复用药。（4）审核住院患者单剂量口服药物的服药时间和药物间相互作用。（5）口服药品与注射用药之间的相互作用。（6）重点审核老年人和儿童用药。3、急诊处方（1）药师重点审核药品配伍禁忌（其他同病房药房）。（2）药师重点审核注射剂间的配伍禁忌。4、特殊药品处方包括麻醉药品处方和精神药品处方，审核处方时首先要注意合法、安全、合理使用。,.,（六）、药师在处方审核中需要注意的问题,1、高危药品重点审核其适应症、用法用量、用药途径等是否合理。2、危及生命的药物相互作用。（1）影响药物相互作用的因素血浆蛋白结合率、肝药酶、肾脏排泄、治疗窗窄、药物本身会引起危险的临床症状。（2）常见的肝药酶抑制剂胺碘酮、氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、地尔硫卓、美托洛尔、甲硝唑、普萘洛尔、丙戊酸钠、磺胺药、维拉帕米等。（3）常见的肝药酶诱导剂巴比妥类、卡马西平、苯妥英、利福平等。（4）典型示例地高辛+胺碘酮、地高辛+阿普唑仑、地高辛+罗红霉素、地尔硫卓+胺碘酮、硝苯地平+镁剂、氟喹诺酮+胺碘酮、辛伐他汀+胺碘酮、辛伐他汀+伊曲康唑,.,3、药物极量,极量是安全用药的极限，比治疗量大，但比最小中毒量要小。规定了极量的药物通常是对机体作用强烈、毒性较大的药物。4、特殊剂型审方需注意的问题大部分口服药品可以通过捣碎成细粉进行鼻饲，但缓、控释制剂和肠溶制剂不能研碎后采取鼻饲的给药方法。5、特殊人群的处方审核需要注意的问题（1）儿童用药特点及审方注意（2）老人用药特点及审方注意（3）妊娠、哺乳患者用药特点及审方注意FDA根据药物对胎儿的危险性进行了危害等级的分类，即A级、B级、C级、D级、X级。,.,（4）肝、肾功能障碍患者肝功能障碍者：注意肝药酶的诱导剂和肝药酶抑制剂的联用。肾功能障碍者：注意经肾脏排泄的药物的使用。,5、运动员禁止使用的药物国际上对运动员禁用药物称为兴奋剂。我国2011年的兴奋剂目录禁用物质分为7类219种。6、癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者概括起来，其简易流程是：审核签字盖章交费发药登记。,.,二、调配处方,（一）处方调配岗位职责1、严格执行处方管理办法、医院处方管理制度等规定，依法调配处方。2、瓶合格的医师处方或调配清单调配药品，非经医师处方不得调配。3、认真、仔细、及时和准确地调配药品，严防差错事故发生。4、调配药品时应注意检查药品外观质量、有效期等，保证药品的质量。5、调配的近效期药品应告知发药药师。6、保持工作室环境整洁卫生。7、做好与调剂工作相关的沟通与协调工作。,.,（二）处方调配工作流程,1、门诊、急诊、传染药房处方调配流程,调剂药师收处方,审方（注意：审查处方的合法性及合理性）,药品备齐,按处方医嘱将服法标签贴于药盒上（注意：一种药只贴一个服法签）,在处方调剂兰处签字,将处方及药品按顺序传递给发药岗位药师,按处方药品顺序从货位取药（按“四查十对”原则调配处方）,.,2、病房药房处方调配流程,调配药师从电脑HIS系统接收医嘱,审核医嘱单,打印药品汇总单,按药品汇总单顺序从货位取药调配,药品备齐,药师签字交给护士,护士核对后签字,.,3、病房药房摆药流程,调配药师从电脑HIS系统接收医嘱,审核医嘱单,按照医嘱单进行手工摆药或摆药机自动摆药,摆药完毕,药师核对并签字,护士核对并签字,.,（三）处方调配操作规范,1、调配处方前应严格审核处方，发现处方错误时，应立即与处方医师联系。2、按处方顺序调配。药品配齐后，与处方逐条核对，准确规范的书写标签。3、调配完成后，将药品按顺序传递给发药药师，并在处方指定位置签字。4、调配好一张处方后，在调配下一张处方。5、特殊调剂,.,（四）处方调剂实践,1、药品属性可归纳为自然属性、社会属性、法律属性、和商品属性。2、药品名称通用名称：又称为国际非专利药品名（INN），是全球公认的药品名称。中国药品通用名称（CADN）是中国法定的药物名称。化学名称：根据药物的化学结构予以命名。商品名称：又称专用名，是药品生产厂商为了与其他不同厂商所生产的具有相同通用名称的药品进行区别而使用的名称。商品名称具有专利性。别名和惯用名：既不属于通用名称，也不属于商品名，却经常被使用的药品名称。如甲硝唑惯用名为灭滴灵，异烟肼常被称为雷米封。,.,在调剂工作中，药师首先接触的就是药品名称，所以药品名称易混淆，是造成调剂差错的重要原因。（1）不同药品药名相似。如丽珠得乐、丽珠肠乐、丽珠君乐、丽珠赛乐等。（2）发音相似，易混淆。如雅施达（培哚普利）、雅司达（对乙酰氨基酚）、亚思达（注射用阿奇霉素）、压氏达（氨氯地平）（3）同种药品通用名称相同，商品名不同（不同厂家），易混淆。（4）同一药品不同规格，已发生调配错误。如注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg和注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg易混淆。,.,3、药品包装,目前一些药品的设计缺乏个性及多变性，外观相似，易混淆，药师发药时易误发，患者易误服而影响健康，甚至危及生命。（1）类似包装的药品外观相似一般发生在同一厂家的不同药品外包装上，此类问题必须重视。（2）如何避免类似包装的混淆面对包装相似的药品，调剂药师应做到以下几点：加强工作责任心，认真调配核对每一盒药品。按照调配岗位标准操作规程调配处方，坚持“四查十对”。培养良好的调配习惯：看药名取药，而不是看包装取药；不要凭印象取药，同一品种的每盒药都要确认药名后在发出。,.,注意货品货位的摆放：包装相似的药品应分开、远距离摆放，同时在货位上设立醒目的提示标签加以提醒；药品按给药途径不同分开摆放。发药时如遇包装易混药品，应提示患者和护士注意，避免误服、误用。对新入职的员工加强培训，强化记忆。可将包装相似的药品归纳整理，在HIS系统中进行特殊标识或通过条码扫描技术区分，以避免混淆。药师有责任将易导致差错事故的包装相似药品，通过正常渠道向药监部门通报信息，促成改进。,.,4、药品的标签,药品标签是指医院药师为了将医嘱处方的药品服法准确地传达给患者，能够指导患者正确使用药品而自行设计的可贴于药盒上的个性化药学服务标签。（1）药签的设计与使用药签一般包括药品的用法、用量、重要提示，如提示特殊用法、提示特殊储存方法、提示有效期。药签的设计和使用原则：专属性：只在本院使用，印有医院名称。通用性：应使用于绝大多数药品，尽量考虑通用。专业性：按给药途径设计成不同颜色,语言应准确、简洁、通俗易懂。个性化：特殊交代的药品，应单独设计个性化药钱药签规格、材质：大小适中，有足够书写空间，材质以纸质不干胶为宜。药签的使用：应尽量贴在药盒正面，不要遮挡药品名称、有效期等。,.,（2）药袋的设计与使用药袋是医院药师给患者提供裸药（拆零销售）所使用的药品包装袋，有纸袋和塑料袋；分多次使用和一次使用的；有内服、外用、注射药之分。药袋的设计与使用要求如下：按用途设计：拆零调配、单次用量调配、用于盛装不同剂型药品的药袋药袋的材质：药袋标签：供拆零调配的药袋其药签的文字设计应通用、供单次用量调配药袋的药签文字设计应个性化、具体化。药袋的使用：不同功能的药袋，可以用于不同的场合。（3）摆药杯的设计与使用：摆药杯是专为手工摆药设计的单剂量药品调配容器，具有盛装住院患者一次口服固体药品、消毒后可重复使用的特点。,.,三、发药,（一）发药岗位职责1、核对药品，发现调配错误及时通知调配药师更正并记录。2、核对患者姓名，贴药签，逐一唱付药品，交代用法用量、注意事项，并向患者交代“您的药齐了”。对特殊药品、重点人群应详细交代。3、回答患者的用药疑问，指导患者用药。4、尊重和保护患者隐私。5、药品核发完毕后，签章，电脑确认发药，处方分类留存。,.,（二）患者用药教育,1、主要内容（1）通用的患者教育适用于任何药物，但实践中不必每一项都提及。只要从患者的实际情况或其关心的方面出发，有侧重地说明就可以了。如：用药期间禁止饮用含乙醇的饮料，也不宜喝浓茶；服药后半个小时不要平躺；万一出现了过敏反应或怀疑用药过量，应停药并立即就医。（2）常见的不良反应及注意事项患者最关心的问题，也是用药教育的主要内容。对可能发生的不良反应的观察和按正确的方法与剂量适用药物是药物应用安全合理的有效保证。例如：对服用磺胺甲恶唑片的患者，应建议其多饮水，增加排尿量，可有效降低磺胺类药在碱性尿中的浓度，防止析出结晶，造成肾损害。,.,（3）药物的正确使用方法药师必须不厌其烦，将每一种药品的使用方法逐一介绍给患者，尤其特殊剂型的使用方法，如吸入剂、气雾剂、贴膜剂。（4）不同药物的药动学特点不同，合理的给药时间和间隔设计会有效地发挥药物的治疗作用，减少不良反应的发生。（5）除以上内容外，还应注意患者用药期间在饮食、生活中应注意的问题。（6）药品保存方法与保存环境影响药品的稳定性，从而影响药品质量，因此需向患者交代药品的贮存条件。如注射用胰岛素、人血白蛋白、儿童用双歧杆菌三联活菌散剂这些药品必须在冰箱2-8冷藏，需随用随拿，以防药品变质失效。,.,2、门诊患者用药教育,在正确的时间给正确的剂量，正确的药物通过正确途径给予正确的患者是药师、医师在治疗中所遵行的原则。门诊进行患者教育的方式和时间：（1）开设专门的用药教育窗口，把用药教育由被动服务型变为主动服务型。（2）印发一般常用药的情况介绍，加强药品合理应用的宣传教育工作。（3）门诊药房应开设专门的咨询室。（4）开设用药教育电话热线。（5）药师在发药窗口调配药品时，尽可能多地告知患者一些具体合理用药知识、不良反应及应注意的问题。,.,3、住院患者用药指导,（1）为患者及家属提供用药指导有对外服务的窗口，为患者提供药物咨询服务。如日常药的服法；药物的贮存；药物的使用方法等。（2）建立药历并登记存档药师审核处方时，发现药物超剂量及用药不合理，应及时与病区联系，并登记在案，分析原因，以便日后学习讨论。4、出院带药患者教育（1）审核出院带药处方，包括患者姓名、药名、剂量、用法用量、配伍禁忌等。（2）加注服药指导标签，逐步开展出院患者用药教育，提供书面或面对面的用药指导。（3）在药品外包装袋上应提示患者，当疗效不佳或出现不良反应时，及时咨询医生或药师。,.,（三）发药流程,1、核对患者姓名，最好询问患者所就诊的科室以帮助确认患者身份。2、逐一核对药品与处方相符性，检查规格、剂型、数量，并签字。3、发现配方错误时，应将药品退回配方人并及时纠正。4、向患者交代每种药品的服用方法和特殊注意事项，同一药品有两盒以上时要特别交代。5、发药时应注意尊重患者隐私。6、尽量做好门诊用药咨询工作。,对照处方，核对药品,按处方发药,告知药品使用及贮存方法,确认、打印清单,核对清单并发出,“您的药齐了”,签字或盖章,.,（四）发药操作规范,1、核对患者姓名最好询问患者所就诊的科室以帮助确认患者身份。2、核对药品数量、规格、外观质量、有效期等。3、核对用法用量是否正确，发现不合理用药进行干预。4、尽量用通俗易懂的语言文字交代用法用量和注意事项，贴标签。必须交代的内容有：冰箱保存的药品说明是冷藏还是冷冻外用的药品；外用的药品；混悬液摇匀后使用；餐前服、餐中服、餐后服、空腹服的药品；早晨服、睡前服；必须咀嚼服用或必须整粒吞服的药品；特殊剂型的使用方法。5、回答患者的用药疑问，指导患者用药。6、注意尊重患者隐私，使用文明用语。7、药品核发完毕后，签字或盖章，电脑确认发药，处方分类留存。,.,（五）发药实践,1、口服药物发药交代（1）基本概念每日1次：每日早晨或晚上1次，在每天的同一时间应用。每晚1次：通常在睡前用药。每日2次：每日早、晚各1次，相隔12小时。每日3次：每日早、午、晚各1次，约相隔8小时。每日4次：每日早、午、晚及睡前各1次。空腹：餐前1小时或餐后2小时。饭前：指饭前10-30分钟。饭后：指饭后15-30分钟睡前：指睡前15-30分钟。舌下含服：放在舌下溶解和吸收，不可咀嚼或吞服，在药片被吸收以前不可吞咽唾液。足量水送服：用250ml水送服。两药摄入时间应隔开：若无明示隔开多长时间，则一般为1-2小时。,.,（2）服药时间的交代,服药时间的选择依据1）影响药物吸收的因素，食物与药物的相互作用。高脂肪饮食对药物治疗的影响；高蛋白饮食对药物疗效的影响；高糖饮食对药物治疗的影响；多矿物质饮食对药物治疗的影响；富含组胺食物对药物疗效的影响；酒类对药物疗效的影响；味精等对药物疗效的影响；2）药物的作用机制：一些药物特殊的作用机制决定了其服药时间有特殊要求，如阿卡波糖应和饭一起吃。3）时辰药理学：通过生理性及病理性节律选择最佳投药时间，达到获得最佳疗效和最小不良反应的目的。,.,饭前服用的药物,1）清晨空腹：高血压患者每天清晨醒后服药效果较好；风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者症状清晨最重，清晨服药可减轻肾上腺皮质功能的下降；人体激素分泌呈昼夜节律性变化，将1天的剂量于上午7-8时给药或隔日早晨1次给药，不但疗效更佳，而且使连续服用激素而产生的副作用降到最低点；因为抑郁、焦虑、猜疑等症状常表现为晨重晚轻，故