各种临床指南精简版(珍藏版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性期诊断和治疗一、评估和诊断病史和生命体征1、病史采集：出现症状时听是最重要的。2 .一般体格榆查和神经系统体榆：评价气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格榆查和神经系统体检。3 .用脑卒中量表评估病情严重程度。 一般尺度如下：(1)我国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评价量表。(2)美国国家卫生院卒中量表(nationalintitutesof ) tcalthstrk|(nihss )是目前国际上最常用的量表。(3)斯堪的纳维亚中风量表(ScandinavianStmke Seale，SSS )。(2)脑病变和血管病变的检查脑病变检查： 1平扫CT，疑似中风优先检查2多模式CT 3标准MRI 4多模式MRI。血管检查： 1颈动脉双功率超声2 TCD； 3 MRA、CTA、DSA(3)实验室及图像检查选择所有患者应做的检查：扫描脑cT或MRl血糖、肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时问(Frr )、国际标准化比率(INR )和活化部分凝血酶时问(AHT) 氧饱和度胸部x线检查。部分患者可根据需要进行选择性检查：毒理学筛查血酒水平妊娠试验动脉血气分析(疑似缺氧)腰穿(疑似蛛网膜下腔出血，cT末示脑卒中继发感染性疾病或疑似中风)。 脑电图(怀疑癫痫发作)。(4)急性缺血性脑卒中的诊断为(1)急性发病(2)局部神经功能缺失，少数全面神经功能缺失(3)症状和体征持续24以上(溶栓可参照适应证选择患者)。(4)排除非血管性脑病变(5)脑CT和MRI排除脑出血和其他病变，负责缺血病灶。(5)急性缺血性脑卒中诊断过程应包括以下5个步骤(一)排除是否中风、非血管性疾病；(2)缺血性脑卒中，行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度根据神经功能缺损量表评价。(4)能否溶栓治疗，对照适应证和禁忌证(见溶栓中的相关内容)。(5)病因分型参考TOAST标准，结合病史、实验退路、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。建议： (1)对疑似脑卒中的所有患者均应行头颅扫描CT或MRI检查(级建议)。 (2)溶栓等治疗前行颅平扫描CT检查(级推荐)。 (3)进行上述血液学、凝血功能和生化检查(级推荐)。 (4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(级推荐)。 (5)用神经功能缺损量表评价病情程度(级推荐)。 (6)应行血管病变检查(级推荐)，但症状在6小时内出现，强调该检查。 (7)根据上述规格的诊断流程进行诊断(I级推荐)。二、一般处理(1)血氧饱和度测定和吸氧(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度在92%以下或血气分析显示缺氧)应给予吸氧，气道功能严重的残疾人应给予气道支持(气管插管或切开)和辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需要正常吸氧。(2)心脏监测和心脏病变处理脑梗死后24内行心电图检查，必要时行心电图监测，避免或慎重使用增加心脏负担的药物。(3)体温控制(1)应对体温上升的患者明确发热的原因，有感染应进行抗生素治疗(2)应对体温为38的患者给予退热措施。(4)血压控制(1)准备溶栓者时，血压应控制在收缩压180mm Hg，舒张压100 mm Hg。(2)缺血性脑卒中后24内血压升高的患者应慎重处理。 应对紧张不安、疼痛、恶心呕吐、颅内压上升等情况。 血压继续上升，收缩压200mm Hg或舒张压110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可严格观察血压变化，必要时静脉可使用短药物(例如拉维洛、尼西平等)(3)有高血压病史，服用降血压药的人，只要病情平稳，中风24小时后可以再次使用降血压药。(4)脑卒中后低血压患者积极寻找原因处理，必要时采取扩张升压措施。(5)血糖控制(1)血糖超过11.1 mmol/l接受胰岛素治疗。(2)血糖值在2.8 mmol/L以下时口服或注射治疗10%20%葡萄糖。(六)营养支持(一)正常口服摄取者无需额外补充营养；(2)不能正常口服摄入者可鼻饲，持续时间较长的老年人经皮内镜下胃造瘘(PEG )管饲可补充营养。三、特异性治疗1 .溶栓目前，有效救出半暗带组织的时间窗被认为在4.5小时以内或6小时以内。(1)静脉溶栓：适应症：a .年龄1880岁b .发病4.5 h以内(rtPA )或6h以内(尿激酶)c .脑功能障碍体征继续存在超过th，比较严重d脑CT排除颅内出血，无早期大面积脑梗死影像学改变e .患者或家属签署知情同意书。禁忌证：a .过去有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血在内的近3个月有头部外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系出血，近2周内行过大外科手术，近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。b .近3个月内有过脑梗塞和心肌梗塞的历史，但不包括老的小间隙梗塞，神经功能的征象尚未残留。c .重症心、肝、肾功能不全或重症糖尿病患者。d体检发现有活动性出血及外伤(骨折等)证据。e .口服抗凝药物，INR1.5； 曾在48小时内接受肝素治疗(APTT超出正常范围)。f .血小板数低于100 x 109/1，血糖为2.7mmol/L。g .血压：收缩压180mmllg或扩张压l00mmHg。h .怀孕。I .不合作。3静脉溶栓的监护与处理：A:患者入住重症监护室或脑卒中单元监护B:定期进行神经功能评估，每小时30 min 1一次，此后每小时一次，达到24 h出现C:重症头痛、高血压、恶心、呕吐叶时，应立即停止溶栓药并脑CT检查D:定期监测血压，前2h内15 min 1次，后6h内30 min 1次，后lhl次，至24 hE:应加大血压监测次数，如收缩压180 rnm Hg或舒张压100 rnm Hg，给予降低血压的药物f .鼻通管、导尿管及动脉内压力管应延迟设置G:在给予抗凝药、抗血小板药前应复查脑CT。推荐意见： (1)缺血性脑卒中发病3h内(级推荐，a级证据)和34.5 h(I级推荐，b级证据)患者，应根据适应证严格筛查患者，尽快给予静脉溶栓治疗。 使用方法：静脉滴注rtPA0.9 mg/kg (最大剂量90 mg )，其中10%在前1 min内静脉滴注，其馀持续滴注1h，给药期和24回廊如上所述严格护理患者(级推荐，a级证据)。(2)发病6小时以内的缺血性脑卒中患者，在不能使用rtPA的情况下，考虑静脉注射尿激酶，必须根据适应症严格选择患者。 方法尿激酶100万IU，溶于生理盐水100200ml，静脉滴注持续30 min，给药时间如前所述应严格监测患者(级推荐，b级证据)。(3)不建议在研究以外使用(I级推荐、c级证据)。(4)发病6 h内因脑中动脉闭塞导致严重中风不适合静脉溶栓的患者，可经严格选择在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，b级证据)。(5)发病24内因后循环动脉闭塞导致严重中风不适合静脉溶栓的患者，可经严格选择以有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，c级证据)。(6)溶栓患者抗血小板或特殊情况下，溶栓后需抗凝治疗者，溶栓24后开始(级推荐，b级证据)。2抗血小板治疗(1)不属溶栓适应证，无禁忌证的缺血性脑卒中患者发病后应尽快口服阿司匹林150300mg/d级推荐，a级证据)。 急性期后口j变更为预防剂量(50150 mgd )，详情请参阅二级预防指南。(2)溶栓治疗者、阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24后应用(级推荐，b级证据)。(3)对于无法忍受阿司匹林的患者，可以选择氯吡格雷等抗血小板治疗(iii级推荐，c级证据)。3 .抗凝急性期抗凝治疗已应用50多年，但争论不休。(1)对于多数急性缺血性脑卒中患者，不建议无选择地及早进行抗凝治疗(级推荐，a级证据)。(2)对少数特殊患者的抗凝治疗，在慎重评价风险、利益比的基础上可以慎重选择护套(iv级推荐、d级证据)。(3)特殊情况下溶栓后需要抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂(级推荐，b级证据)。4降纤维：不适合溶栓，经严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选择降纤维治疗(级推荐，b级证据)。5 .扩展(1)对一般缺血性脑卒中患者，不建议扩张(级建议，b级证据)。(2)低血压或脑血流低灌注引起的急性梗死，如分水岭梗死可考虑扩张治疗，但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。 此类患者不推荐血管扩张治疗(级推荐，c级证据)。6 .扩张血管一般缺血性脑卒中患者不宜血管扩张治疗(级推荐，乙级连衣裙)。7神经保护依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多种随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结果和安全细胞二磷胆碱是细胞膜稳定剂，meta分析显示脑卒中后24内口服细胞二磷胆碱患者3个月内全面功能恢复的可能性较高在安慰剂组。吡西坦的临床试验结果不一致，前几天还没有得出结论。建议：神经保护剂的疗效和伞性需要进行更高质量的临床试验(级推荐，b级证据)。四其他疗法1丁基苯肽：丁基酞治疗组神经功能缺损和生活能力评价明显改善于安慰剂对照组，安全性好。2人尿激肽酶：尤瑞林治疗组功能结果明显改善，安全可靠。3 .高压氧和亚低温的疗效和安全部件需要开展高质量的RCT实验。五中医药中药：中药在我国广泛应用于缺血性卒中的治疗。 多项Mcta分析表明能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量的研究。2 .针刺：五急性期并发症的处理(1)脑水肿和颅内压增高；(1)避免、处理卧床、头颈部过度扭曲、兴奋、力量、发热、癫痫、呼吸器官不适、咳嗽、便秘等颅内压力上升的原因(级推荐、d级证据)。(2)静脉滴注甘露醇(级推荐，c级证据)根据需要，也可以使用甘油果糖和呋塞米等(级推荐，b级证据)。(3)发病48内，60岁以下恶性中脑动脉梗塞伴有严重颅内压上升，内科治疗不满意，无禁忌症者，可考虑是否在脑外科会诊进行减压术(级推荐，a级证据)。(4)对压迫脑干大面积脑梗死患者在脑外科会诊配合处理(级推荐，c级证据)。(2)出血转化脑梗死出血转化的发生率为8.5%30%，应用心源性脑栓塞、大面积脑栓塞、占位效应、早期低密度症、年龄超过70岁的抗血栓药物(特别是抗凝血药物)和溶栓药物等可能增加出血转化的风险。(1)症状性出血转化：无效抗栓治疗等出血药物(级推荐，c级证据)(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：需要抗栓治疗的患者，在出血稳定病情后，710 d可以开始抗栓治疗的复发血栓风险相对较低，或者全身情况较差者，使用抗血小板药代替华法林。(3)癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%-33%，晚期发生率为3% 67%。(1)不推荐抗癫痫药物的预防性应用(级推荐，d级证据)。(2)孤立发作控制过一次或急性期癫痫性发作后，不建议长期使用抗癫痫药物(级推荐，d级证据)。(3)脑卒中后23个月复发的癫痫，建议通过癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，d级证据)。(4)提出根据癫痫持续状态的治疗原则处理脑卒中后癫痫持续状态(级推荐，d级证据)。吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时吞咽困难，3个月下降至15%左右。(1)建议患者进食前应用饮水试验评价吞咽功能(级推荐，b级证据)。(2)吞咽困难短期不能恢复者，可早期插入鼻胃管进食(级推荐，b级证据)，吞咽困难长期不能恢复者可PEG进食(级推荐，c级证据)。(5)肺炎误咽是主要原因。 意识障碍、吞咽困难是引起误吞咽的主要危险因素，包括呕吐、不活动等。(1)应尽早评估和处理吞咽困难和误吞问题，对意识障碍患者特别注意肺炎的预防(级推荐，c级证据)。(2)疑似肺炎的发热患者应接受抗生素治疗，但不建议预防性使用抗生素(级推荐，b级证据)。(6)排尿障碍和尿路感染排尿障碍多见于脑卒中早期，主要包括尿失禁和尿潴留。 与脑卒中预后不良有关。(1)提出排尿障碍的早期评估和康复，记录排尿日记(级推荐，b级证据)。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，定期使用便器或便器，白天2小时1次，晚上4小时1次(级推荐，c级证据)。(3)尿潴留者应测定膀胱残尿，排尿时可对耻骨施加压力以增强排尿。 可根据需要间歇导尿或留置(级推荐，d级证据)。(4)尿路感染者应接受抗生素治疗，但不建议预防性使用抗生素(级推荐，d级证据)。(7)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT )与肺栓塞(1)尽量避免患者活动