对骨关节炎诊治指南的理解与应用

对“骨关节炎诊治指南”的理解与应用,广医二院高崇荣,骨关节炎诊治指南(2007年版)中华医学会骨科学分会,1背景,骨关节炎(Osteoarthritis，OA)，世界上最常见的关节病“指南”对OA诊治提供规范化指导“指南”仅为学术性指导意见,2.概述（1）,OA由多种因素引起的软骨为主关节病；其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关；病理特点:关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质及滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力；,2.概述（2）,中老年者多见，女性多于男性。60岁以上患病率可达50，75岁则达80；致残率可高达53OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、颈腰椎、髋、踝、手等关节,3.分类,OA可分为原发性和继发性两类：原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等,4.临床表现（1）症状与体征,关节疼痛初期为轻、中度间断性隐痛，休息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，肿胀时尤明显；关节僵硬早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。,4.临床表现（2）症状与体征,关节肿大部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成骨摩擦音由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于膝关节活动度下降软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍,4.临床表现（3）X线查与实验室检查,非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。实验室检查伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。,5.膝关节OA诊断标准,1.近一月内反复膝关节疼痛2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成3.关节液（至少两次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4.中老年患者（40岁）5.晨僵30分钟6.活动时有骨摩擦感（音）,6.治疗,目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量治疗原则：非药物与药物治疗相结合的综合治疗，方案应个体化,6.1非药物治疗（1）,自我行为疗法：适量活动，减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯减肥：有氧锻炼(如游泳、自行车等)功能训练：如膝关节在非负重下屈伸活动，以保持关节最大活动度,6.1非药物治疗（2）,物理治疗:热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、TENS等行动支持:主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等改变负重力角线根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋,6.2药物治疗（3）全身镇痛药,用药原则：用药前进行风险评估，关注潜在内科病根据患者个体情况，剂量个体化尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规，大便潜血及肝肾功能。,6.2药物治疗（4）全身镇痛药,用药方法一般选用对乙酰氨基酚，最大量不超过4g/d对乙酰氨基酚效果不佳者，在权衡胃肠、肝、肾、心血管疾病风险后，可使用NSAIDs，若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选择COX-2抑制剂NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂,6.2药物治疗（3）关节腔注射,透明质酸钠可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注前应抽关节液糖皮质激素对NSAIDs治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs，可行关节腔内注射糖皮质激素。但不主张随意应用，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,6.2药物治疗（5）软骨保护剂,软骨保护剂包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状,6.2外科治疗（1）,OA外科治疗的目的：进一步协助诊断；减轻或消除疼痛；防止或矫正畸形；防止关节破坏进一步加重；改善关节功能；综合治疗的一部分。,6.2外科治疗（2）,OA外科治疗的方法游离体摘除术；关节清理术；截骨术；关节融合术；人工关节置换术外科治疗的途径关节镜(窥镜)和开放手术。,如何理解“指南”,避免治疗误区？,正确认识人体滑膜关节,正常软骨可以减少骨与骨的磨擦,了解：软骨退化是骨关节炎的焦点,骨端有保护垫（骨）保护，骨与骨之间不会发生直接摩擦和冲撞软骨退时人体运动，骨之间会发生直接摩擦，产生疼痛及骨质增生等骨损害,误1.将骨关节炎等同于骨质疏松,骨关节炎主要是软骨退化、磨损；骨质疏松是由于骨的有机成份和矿物质减少造成的骨质减少，常由缺钙或缺乏维生素引起。但也可同时都有,误2.没有接受/进行规范治疗,不少中老年人，骨关节炎是年年治，年年发，就像一个摘不掉的“紧箍咒”。其实，之所以存在久治不愈的情况，很重要的一个原因就在于没有接受或进行规范化的治疗,误3.未能尽早发现与就诊,身体某个或某些关节开始运转不自如时，没有想到可能患上了骨关节炎；时常感觉手脚僵硬或久坐后突然感到有些关节像“上了锁”一样动弹不得；或关节活动时骨头互相触碰时喀嚓的声音时，未能提高警惕，及时就诊,久坐后突然感到关节像“上了锁”一样动弹不得，应提高警惕，及时就诊！,误4.年轻人不会得骨关节炎,由关节外伤、关节过度使用引起继发性骨关节炎往往与年龄因素无关。据调查，近年来“有车一族”、运动爱好者等中青年骨关节炎明显上升趋势,误5.骨关节病是小病,不少患者认为骨关节病是小病，扛一扛就过去了。没有接受有效治疗，关节病损必然越来越严重，最后可致残,误6.依赖口服药忽视副作用,由于大多数患者年龄较大，对这类药物的副反应大，如胃肠道反应、肾毒性、血象改变等。应评估与监控,目前没有一种药物能够逆转骨关节炎患者的病理改变,误7.不疼就是“治愈”,很多骨关节炎患者经治疗后，尤其关节注射后“不疼”了就以为达到治疗目的。但这并不意味着已经治愈，只要关节软骨还没有恢复正常，疼痛随时会再次出现。并且反复发作，病情将进一步恶化。因此，必须坚持较长期的综合治疗,对早前的骨关节炎患者，可以实行保守治疗，如牵引、针灸、药物、按摩等；对于中晚期患者以及保守治疗无效的，可以考虑行微创治疗或应用软骨保护剂改善病情；真正需要开刀换关节的是极少数,误8.轻视微创与辅助治疗,（1）关节腔注射,一般用得宝松1ml关节注射，4周后症状未完全消失可重复1次透明质酸钠能减轻关节间隙磨擦，缓解疼痛，改进关节功能,2ml/次关节腔注射（注射前先抽积液）每周1次，连续35/次,（2）软骨保护剂,氨基葡萄糖1969年德国首次临床验证硫酸氨基葡萄糖(glucosamine，GS)治疗OA，近20年来，许多短程和长程随机双盲对照研究的结果都提示，该产品既能抗炎止痛，又能延缓膝OA发展的作用（对软骨代谢具有良好的保护作用）。,误9.忽视体重对骨关节炎的影响,超重的人更易患膝关节骨关节炎*超重增加了承重关节的负荷，促进软骨破坏。步行过程，作用在髋、膝关节的作用力约为体重的23倍*肥胖可通过代谢过程的中间产物诱发OA的发生,误10.缺少对保护关节具体指导,自失保护经常蹲下或跪下取物、坐低凳子、睡低床，增加关节的磨擦和负重错误锻炼如膝关节炎患者喜欢用打太极（反复蹲起）、爬山等运动来锻炼关节，但这只会增加关节扭力或使关节面负荷过大，致关节磨损更厉害,6.1非药物治疗（1）,自我行为疗法：减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯；减肥：有氧锻炼(如游泳、自行车等)；功能训练：如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度；肌力训练,6.1非药物治疗（2）,物理治疗:热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、TENS等；行动支持:主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等；改变负重力角线根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋。,期望,炎性细胞因子的抑制剂基因治疗骨关节炎的基因治疗自体软骨细胞移植其他：,（1）激光针刀微创技术,激光针刀治疗是富有中国特色的微创技术，很受