小儿重症肺炎

小儿重症肺炎的诊治,一、概述：,小儿重症肺炎的界定有2点:一是严重的通、换气功能障碍;二是重症全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍)。两点当中符合一点即可视为重症肺炎。而存在肺炎高危因素者(如早产儿、低体重、先天性心脏病、先天性畸形、营养不良或有遗传代谢病等),也应视为重症肺炎来对待。,二、病因和发病机制,1.病因：婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒、支原体，近年来由于抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。病毒性和支原体性肺炎也显著增加。,儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学,2.发病机理,病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用。,三、小儿重症肺炎的诊治思路,首先确立肺炎:1、症状2、体征：呼吸频率:呼吸急促:5岁，160次/分呼吸浅表或呼吸困难：三凹、鼻扇、呻吟紫绀或经皮氧饱和度85%嗜睡或惊厥,心肺功能的快速评价的内容：,A气道开放：（1）能独立维持开放，（2）需要调节或辅助维持开放。B呼吸：（1）频率，（2）力学：三凹、呻吟、辅助肌应用、鼻扇。（3）空气进入：胸部扩张、呼吸音、喉鸣、喘鸣、胸部矛盾运动，（4）口唇和面色。C循环：（1）心率，（2）血压，中心和周围脉搏的强度，（3）皮肤灌注：RCT、温度、颜色，（4）中枢神经系统灌注：反应性（清醒、对声音反应、对疼痛反应、无反应）、认识家长、肌张力、瞳孔大小。,2优先经鼻持续气道正压（NCPAP）支持策略,传统的CPAP应用指征是I型呼吸衰竭。临床实践和研究显示，NCPAP对婴儿先心病肺炎等具有心肺功能联合支持作用，是有效、安全和简便的呼吸支持措施，因此，近年来我们实施NCPAP优先策略，并取得了较好的效果。其内容包括：（1）早期应用：对收治入PICU的婴儿重症肺炎均直接应用NCPAP；,（2）观察性应用和试验性应用：除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、重症休克、pH7.00者、中枢性呼衰行直接气管插管机械通气外，II型呼衰者亦首先应用NCPAP，并在短时内（1530分钟）根据疗效决定是否继续应用。对首次应用未达治疗目标者，在病情允许时，应仔细检查NCPAP系统、患儿状态或调整其参数后可再一次试用观察疗效。终止NCPAP行机械通气指征：NCPAP支持下病情仍不能控制，pH持续小于7.20达8小时以上或病情进行性加重。,（3）早撤机应用：提早拔管撤离呼吸机撤机，用NCPAP过渡。早期拔管撤机指征为：呼吸机条件为FiO20.5、PIP20cmH2O、PEEP6cmH2O时，心衰基本纠正、血气基本正常。（4）NCPAP应用需要积累一定的临床经验，一般宜在ICU内应用。但是对于综合医院的儿科抢救室和专业病房内的抢救室，在充分培训基础上，也可以开展此项技术。,3婴儿重症肺炎合并心衰的处理,在诊断心衰的同时，应对其原因和严重度进行分析，决定临床治疗原则和对策。分析心衰和呼衰的因果关系，判断心肌收缩功能损伤、慢性充血性心衰急性加重、其它因素（高热、惊厥、严重呼吸困难）导致心衰的加重、氧运输和氧需的失衡等情况。调整呼吸循环功能支持的治疗原则和策略。如：（1）呼衰所致的心衰应积极改善通气和肺氧合，其中闭塞性毛细支气管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通气，ALI所致的呼衰主要改善肺氧合，通过呼吸支持才能达到控制心衰的目的。,（2）因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全，主要是调整心脏前后负荷（NCPAP、充分镇静、退热等）和维持内环境稳定，以减轻心脏负荷为治疗心衰的主要措施。（3）肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基础上导致呼衰，因此治疗主要是强心、限液、利尿，应用NCPAP限制肺血流量和减轻左心后负荷的作用。（4）ALI和ARDS时伴有的心衰常是MODS的一部分，此时存在心脏和外周循环两方面的因素，临床多表现为休克，需经谨慎扩容试验后（2-3ml/kg）才可判断有效循环血量的状态，进一步决定液体的量和速度。地高辛和血管活性药物是治疗的一部分。,4、呼吸衰竭的治疗,（一）A，Airway：气道管理和通畅气道。1.湿化、雾化及排痰：可概括为“一滴二拍三吸痰”。必须强调温湿化和温雾化。2.解除支气管痉挛和水肿：对气道高反应性和有气道梗阻性疾病的患儿，可予雾化吸入治疗（令舒+万托林），必要时按哮喘急性发作时处理。,（二）B,Breathing,Brain：维护呼吸和大脑功能,1给氧：根据小儿呼吸系统解剖生理特点，随年龄而选择不同的氧疗器械和方法。常用的吸氧方法为：鼻导管法（氧流量：年长儿13L/min；婴幼儿0.52L/min；新生儿0.31L/min）、面罩（氧流量为：年长儿35L/min；婴幼儿24L/min；新生儿12L/min）、氧气头罩、氧气帐和NCPAP。2改善通气：适宜的体位并给予定时更换，吸痰和鼓励咳嗽排痰，对于呼吸泵衰竭的年长儿亦尤为重要。,（三）CCardiaCirculation：维持心血管功能,（1）强心药：洋地黄制剂。（2）利尿药：速尿等。（3）血管活性药。如多巴胺、多巴酚丁胺等,（四）D.Drug：其他针对病因的用药,急性呼衰时发生的酸中毒，原则上必须通过积极改善通气来纠正，pH7.207.25的代谢性或混合性酸中毒应使用碱性药物。,（五）E.Etiollogy：病因治疗,选用适当的抗生素、广谱抗病毒药。,（六）F.Flui