妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 (2015)

【指南】妊娠肝内胆汁淤积症诊断和治疗指南(2015)2015年8月10日山东省医疗产科作者：中华医学会妇产科分会发表于中国妇产科杂志，2015年7月，第50卷，第7期481-485资料来源：妇产科空间妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠的一个重要并发症，主要导致围产儿死亡率的增加。颅内压的发病存在明显的地区和民族差异，迄今为止，国际上对颅内压尚无统一的诊断和治疗意见。2011年，中华医学会妇产科分会妇产科分会组织国内相关专家制定了第一版妊娠肝内胆汁淤积症诊疗指南。指南的出版对我国国际比较方案诊断和治疗的标准化起到了重要的指导作用。近年来，对颅内压的诊断和治疗有了新的认识。因此，再次对其进行了修订。电感耦合等离子体已被命名多次，这也造成了混淆的诊断和治疗。自国际比较方案诊断和治疗指南第一版出版以来，国内教科书和文献基本采用了国际比较方案诊断和治疗指南第一版中的术语。妊娠高血压综合征高危因素人群的发病率明显增加。加强颅内压高危因素的识别对提高疾病的诊断具有临床价值，包括：(1)患有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石或胆囊炎、非酒精性胰腺炎，以及口服避孕药引起的肝内胆汁淤积病史者；(2)有颅内压增高家族史者；(3)既往有颅内压病史，第二次妊娠颅内压复发率为40% 70%。(4)双胎妊娠的妊娠率明显高于单胎妊娠，妊娠率与多胎妊娠的关系仍需进一步研究和数据积累。(5)对于接受人工授精的孕妇，妊娠高血压综合征的风险相对较高。我皮肤发痒它是主要的第一症状，从手掌、脚底或肚脐瘙痒开始，可能逐渐加重并延伸至四肢、躯干和面部。瘙痒的程度各不相同，夜间会加重，严重时甚至会导致失眠。超过70%的病例发生在妊娠晚期，平均妊娠周数为30周。妊娠中期也有几例瘙痒。瘙痒大多在分娩后24 48小时缓解，少数超过48小时。偏见有些患者在瘙痒发生后2-4周内会出现黄疸，黄疸的发生率相对较低。大多数患者只有轻度黄疸，在分娩后1-2周内消退。三、皮肤划痕颅内压无原发性皮肤病变，但皮肤活检无因皮肤瘙痒引起的条状划痕而出现异常。虽然颅内压没有原发性皮肤病变，但由于疾病的特殊性和对胎儿的危险性，一些学者提出将颅内压的皮肤表现归类为一种妊娠皮肤病，但尚未得到认可。四.其他性能少数孕妇可能有非特异性症状，如恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻和轻度脂肪性痢疾。少数孕妇可能会出现体重下降和维生素K相关凝血因子缺乏，这可能会增加产后出血的风险。首先，血清胆汁酸水平的变化是ICP最重要的实验室证据目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘氨胆酸。过去，总胆汁酸和甘氨胆酸被列为同等重要。结合近期文献，尤其是皇家妇产科学会(RCOG)指南2011年版，考虑到甘氨胆酸在颅内压诊断和程度分级中稳定性差，采用总胆汁酸水平作为颅内压诊断和监测的检测指标更为合理。目前，胆汁酸系列的临床价值评价是相对一致的：(1)胆汁酸水平1)ICP孕妇明显高于健康孕妇。(2)无论有无肝酶水平，总胆汁酸水平的升高足以支持颅内压的诊断和严重程度的鉴别。二、肝酶系列丙氨酸转氨酶，天冬氨酸t在2011年RCOG指南中，认为肝酶、GGT和/或未知原因的胆汁酸的异常水平足以支持颅内压的诊断，但没有循证证据，这是临床实践观点(GPP观点)。Iii .胆红素胆红素水平上升的研究结果大相径庭。一般来说，血清总胆红素水平正常或略有升高，而直接胆红素水平则主要升高。四.病毒学检查单纯型颅内压增高的诊断应以消除肝炎病毒、EB病毒和巨细胞病毒感染为基础。五、肝胆b超检查虽然妊娠肝内胆汁淤积症肝脏无特征性改变，但建议进行常规肝胆b超检查，以排除患有肝胆系统基础疾病的孕妇。一、孕期筛查1.妊娠高血压综合征高发地区：由于某些地区妊娠高血压综合征发病率相对较高，且临床表现不典型，因此有必要进行筛查。具体建议：(1)应定期进行产前检查，询问是否有皮肤瘙痒，如有瘙痒，应测量并动态监测胆汁酸水平的变化。(2)妊娠28-30周测定妊娠肝内胆汁酸和肝酶水平，3-4周复查胆汁酸和肝酶水平。总胆汁酸水平正常，但原因不明的肝功能异常也应密切随访，并每12周复查一次。(3)对无瘙痒症状的孕妇和非妊娠高血压综合征高危孕妇，在妊娠32 34周常规检测总胆汁酸水平和肝酶水平。2.非ICP高危地区孕妇：如果出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。二。诊断点1.其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和脚底，提示有颅内压。特别是，有必要识别妊娠期间由妊娠高血压综合征中的严重皮肤瘙痒和其他皮肤病引起的皮肤划痕。2.空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平10 mol/L可诊断为颅内压。3.胆汁酸水平正常的患者：即使胆汁酸水平正常，也有其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻度或中度升高，可诊断为颅内压增高，GGT水平也可升高，伴有血清胆红素水平升高，主要是直接胆红素升高。4.皮肤瘙痒和肝功能异常在分娩后恢复正常：皮肤瘙痒大多在分娩后2448 h内消退，肝功能在分娩后46周内恢复正常。三。颅内压严重度的测定颅内压分级有助于临床监测和管理。常用指标包括瘙痒程度和发病时间、血清总胆汁酸、肝酶和胆红素水平。一个相对一致的观点认为总胆汁酸水平与围产期结局密切相关。1.轻度：(1)血清总胆汁酸10 40mol/L；(2)临床症状主要为皮肤瘙痒，无其他明显症状。2.严重：(1)血清总胆汁酸40mol/L；(2)临床症状：严重瘙痒；(3)伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性颅内压及颅内压引起的围产儿死亡。(4)早发性颅内压：目前世界上尚无基于发病时间的颅内压指数，但早发患者的围产结局较差，应归为重度颅内压。I .治疗目标缓解瘙痒，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长妊娠周并改善妊娠结局。二、状态监控(a)监测孕妇的生化指标1.主要筛查项目为总胆汁酸和肝功能。2.频率：无论疾病的程度如何，在分娩前每1-2周复查一次。对于特别严重的情况，可以适当缩短检测间隔。(2)监测胎儿的宫内状况到目前为止，尚未有针对ICP孕妇胎儿的具体监测指标，但仍建议通过胎动、胎儿电子监护和超声对胎儿宫内状况进行密切监测。1.评估胎儿宫内状态的简单方法。胎动减少或消失或胎动频繁和间歇搅动是宫内缺氧的危险信号，应立即治疗2.胎儿电子监护：颅内压无压力试验结果不一致。鉴于胎心监护的特点，它仍可作为ICP胎儿的监护方法。建议从第32周开始每周怀孕一次，严重病例每周怀孕两次。然而，我们应该认识到胎心监护的局限性，强调妊娠高血压综合征是否存在胎儿宫内死亡的可能性。分娩早期催产素激发试验对围产儿预后不良的发生有较好的预测价值。因此，建议妊娠晚期妊娠妇女在分娩早期进行常规子宫收缩负荷试验。3.脐动脉血流分析：收缩期和舒张末期胎儿脐动脉血流的最大流速比(S/D比)对预测围产儿预后可能有一定意义，其检测频率与NST相同。4.产科超声：超声生物物理评分是在胎儿心脏监测图形不可靠，临床难以做出准确判断的情况下选择的，但其对评价ICP胎儿宫内安全性的敏感性和特异性有限。三、门诊管理1.门诊治疗：妊娠39周，轻度颅内压，不规则宫缩。2.方法：口服降胆酸药物7 10天为一个疗程。3.评价：口服治疗后，根据症状是否缓解和实验室检查结果进行综合评价。如果治疗有效，继续服药直到总胆汁酸水平接近正常。4.随访：根据疾病程度和孕周缩短产前检查间隔，重点监测血总胆汁酸水平和肝功能，加强胎儿监护。如果疾病恶化或伴有其他产科并发症，则需要住院治疗。四、住院标准(1)轻度颅内压；妊娠39周；(2)重度颅内压增高；怀孕36周时；(3)先兆早产的妊娠高血压综合征；(4)患有产科并发症或其他需要立即终止妊娠的情况。V.一般处理(1)低脂肪、易消化的饮食；(2)适当休息，主要是在左侧位置，以增加胎盘血流量和计算胎动；(3)注意治疗其他产科不良因素，如妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病。六.药物治疗(一)基本原则尽可能遵循安全、有效、经济和简单的原则。到目前为止，还没有治疗颅内压的药物，所以临床目标是合理延长妊娠周数。无论选择何种治疗方案，治疗前必须检查胆汁酸指数系列、肝功能、胆红素和凝血功能。治疗期间和治疗后，应及时监测治疗效果，观察药物不良反应，及时调整用药。(2)还原胆酸的基础药物1.熊去氧胆酸：(1)疗效评价：推荐作为ICP治疗的一线药物。熊去氧胆酸(UDCA)缺乏治疗颅内压的大样本随机对照试验。Cochrane系统评价数据库中只有一个相关的系统评价。认为UDCA治疗颅内压的疗效仍不确定，属于甲类证据。然而，与其他药物控制治疗相比，它在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周和改善母婴预后方面具有优势。然而，停药后可能会出现反弹。(2)剂量：建议按15毫克公斤日1的剂量分34次服用。当常规剂量无效且无明显副作用时，可增加至每天1.52.0g。(3)胎儿安全：动物试验证明，UDCA在羊水和脐带血中的蓄积非常低，对胚胎和新生儿没有直接损害，也没有关于UDCA对人类胎儿的毒副作用和对围产期婴儿的长期不良影响的报告。妊娠中晚期使用UDCA是安全的。2.腺苷甲硫氨酸：(1)疗效评估：没有良好的循证医学证据证明腺苷甲硫氨酸(SAMe)的确切疗效及其在改善围产期结局方面的有效性(证据水平为I/A)。国内对其治疗妊娠高血压综合征疗效的荟萃分析表明，该药可改善部分妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周3.抗胆碱能药物联合治疗：报道的样本量小或联合治疗复杂，疗效难以评价。比较集中的组合方案是：UDCA 250毫克，口服，一天三次，同500毫克，静脉滴注，一天两次。建议对重度、进行性和难治性颅内压增高患者考虑联合治疗。(3)辅助治疗支持产前使用维生素K以降低出血风险，肝保护药物可添加到肝酶水平升高的患者，其他辅助治疗如血浆置换可能有效，但没有证据支持。胎儿死亡发生在无任何临床先兆的妊娠晚期。因此，妊娠管理的最终目标是选择最佳的分娩时间和方法，获得良好的围产期结局。至于ICP终止妊娠的时机，目前尚无良好的循证医学证据。终止妊娠的时机和方法应综合考虑妊娠周数、病情严重程度和治疗后的变化趋势，按照个体化评价的原则实施。首先，终止妊娠应考虑以下因素1.孕周：妊娠晚期妊娠妇女终止妊娠时必须考虑的主要指标应根据患者的具体情况和有无其他妊娠并发症进行综合评价。充足的循证医学证据证明，妊娠37周前终止妊娠可改善妊娠晚期孕妇的不良围产结局，因此不建议提前终止妊娠。但是，对发病早、病程长的重症患者的期待治疗不应过长，终止妊娠的孕周应适当提前。2.病情轻重：病情轻重的判断包括发病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标(尤其是总胆汁酸、肝酶、胆红素)的最高值以及治疗后的变化等。但是，目前还没有具体的标准，也没有涉及多个重要参考指标的评分标准。值得注意的是，分娩前总胆汁酸水平40mol/L是预测不良围产期结局的良好指标。3.胎儿监测指标：无证据证明胎儿宫内死亡与异常胎儿监测指标之间的相关性(证据水平为二/二)。二。妊娠高血压综合征孕妇终止妊娠的时机(1)轻度妊娠高血压综合征：终止妊娠约3839周；(2)重度妊娠高血压综合征：妊娠3437周终止妊娠，综合考虑治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或其他母体并发症。Iii .阴道分娩1.阴道分娩的适应证：(1)轻度颅内压；(2)无其他产科剖宫产指征；(3)妊娠40周。2.引产和分娩过程中的管理：(1)引产：有些人认为引产可以降低胎儿宫内死亡的风险，但证据水平极低26。引产时，应注意避免子宫过度收缩加重胎儿缺氧。(2)劳动过程管理：制定劳动过程计划。应在分娩过程的初始阶段进行常规OCT或收缩应力测试。分娩过程中，应密切监测孕妇子宫收缩和胎心节律的变化，避免产程延长，为新生儿窒息复苏做好准备。如果存在胎儿窘迫，应放宽剖宫产指征。3.严重颅内压的有效治疗：没有病例对照研究显示此类患者的围产期结局。理论上，重度ICP孕妇羊水粪染率增加，胎儿耐受程度降低。有效的治疗主要是延长孕周和改善患者的生化指标。似乎没有有效的方法来预测胎儿是否能忍受分娩后的阴道分娩。四.剖宫产指征(1)重度颅内压增高；(2)既