医学科普·疾病知识文库：下消化道出血VIP

医学科普疾病知识文库： 下消化道出血下消化道出血 人类的疾病有很多，为便于大家了解掌握， 本文收集整理了疾病 下消化道出血的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类 尚未掌握或其他原因暂缺，敬请谅解。 下消化道出血下消化道出血 简介：简介：下消化道出血是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空 肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起 的出血在内，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血 量大则排出鲜血便，重者出现休克。 部位：部位：腹部 科室：科室：消化内科 症状：症状：粪便黑色并带有血液 肠管出血 血便 粪便黑色并带有血液 肠管出血 血便 大便呈褐色 腰背痛 腹痛 呕血与黑便 便血 胃 肠气胀 尿道口粘连 相关疾病：相关疾病：上消化道出血 腹卒中综合征 胃、十二指肠溃疡出血 痔 疮 阿米巴肠病 病因：病因：下消化道出血原因_由什么原因引起下消化道出血 引起下消化道出血的病因很多，如表371所示，但在外科临床工作 中以肠道恶性肿瘤、息肉及炎症性病变引起的最为常见。 表37-1 下消化道出血的病因 （一）肠道恶性肿瘤 （二）息肉病变 （三）炎症性肠病 直肠癌 结肠癌 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 小肠腺癌 肠道转移性癌 结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征 慢性溃疡性结肠炎 克隆病 放射性肠炎 肠结核 急性坏死性小肠炎 非特异性结肠炎 结肠阿米巴 药物性肠炎 （四）血管性疾病 （五）憩室病变 （六）全身性疾病 肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症 结肠静脉曲张 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤 美克尔憩室 肠道憩室病 小肠、结肠憩室 1感染性疾病 败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病 2血液系统疾病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病 恶性网状细胞增多症 3寄生虫病 钩虫病 血吸虫病 4.维生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒 （七）医源性出血 （八）其他 （九）原因不明 腹内疝 大肠缺血性疾病 腹外伤 肠气囊肿 子宫内膜异位症 空肠异位胰腺 肠套叠 肠扭转 结肠、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的30 50，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。由于内窥镜检的开展，医 源性下消化道出血的发生有所增长，约占15，多发生在息肉部位， 因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手 术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血的报告。近年来开展了 选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法，肠道血管瘤以及发育不 良病例的检出数已见增多；但是，尽管应用了新诊断技术甚至手术探 查，仍有5左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。 症状病史：症状病史：下消化道出血症状_下消化道出血有什么症状 下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身 性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。 一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血 的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如 出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部 位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血 的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内 痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形 成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消 化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混 杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪 便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性 结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑 肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血 伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官 出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒 症、维生素C缺乏症等情况。 但在实际工作中，常遇到临床诊断困难，需作下列一些检查： （一）胃管吸引 如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血 来自下消化道。 （二）硬管乙状结肠镜检查 可直接窥视直肠和乙状结肠病变，Hunt 统计55结肠癌和4797腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发 现。 （三）纤维结肠镜检查 内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊 断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗， 也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检 查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检 查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。上海医科大学华山医院 放射科曾对115例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理 检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为939和 861，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9和932， 结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内 窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能 完全取代钡灌肠检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受 限的方面，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在 肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，本组115例中 有9例因之造成肠镜检查不完全或失败，占78；国外文献报道肠镜 不能抵达回盲部可达20左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可 互为补充。 （四）钡灌肠和结肠双对比造影 钡灌肠不能显示结肠内微小病灶， 如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠 曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360翻转，使结肠形成良好 的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、 俯卧及斜位片，一般摄片1015张，除能显示病变轮廓外，还能观察结 肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。 （五）选择性血管造影 近年来已广泛应用于消化道出血的检查。 1963年Nusbaum在犬实验中证实：肠道出血速度达05ml/min时通过选择 性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象，1989年上海医 科大学华山医院放射科在22条家犬实验中，表明来自动脉的出血待其速 率达1ml min时才能见到造影剂的外溢现象；在27例下消化道出血病人， 24例选择性血管造影见有异常发现，其中15例显示出血部位造影剂外 溢，9例显示异常血管改变，余3例为假阴性，诊断符合率达88.9。但 选择性血管造影须通过股动脉插管的操作，属于损伤性检查，是其缺 点。 对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和 结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况 下，特别是在肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜 也难到达小肠， 无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏 感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值 不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的 病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等 病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治 疗。 下消化道出血量小者可无临床症状，或仅在检验粪便潜血试验时才 予发现；小量而反复的出血可引起贫血，大量而持续的出血则引起休 克。由于病因很多，其临床表现也不一致。 肠道肿瘤：直肠、结肠癌在未发生大出血之前多数已有明显症状， 如大便习惯和粪便形状改变、腹胀、腹痛等，约1020病例可发生急 性大量出血。偶也有肝癌侵入结肠肝曲，子宫颈癌侵入直肠而引起大量 便血。引起便血的其他恶性肿瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但远较癌肿 为少见。良性肿瘤如平滑肌瘤等，当其体积较大时，也可引起便血。 肠息肉：息肉的好发年龄多在40岁以内，儿童尤多见。一般为少量 或中等量反复多次出血，血液附在粪便表面，个别病例出血量大，色较 鲜红。 肠道炎性疾病：慢性溃疡性结肠炎并发大出血者较少见，约4， 出血前已有腹泻、粘液血便或脓性便史，好发于2050岁，多有排便后 腹痛缓解的特点。急性坏死性小肠炎有腹痛、腹泻、便血和毒血症四个 主要症状，血便呈暗红色或鲜红色糊状，有时出血相当严重。溃疡型克 隆病患者可有便血，出血前常有低热、腹泻、腹部疼痛和压痛。 结肠憩室：过去认为结肠憩室很少发生出血，除非同时伴有憩室 炎，但近年来证实无炎症时也可出血，并被认为系老年人下消化道出血 的常见原因之一。发病率和性别无关。憩室出血多为急性，出血量远多 於血管发育不良，因为前者来自结肠动脉直血管支，而后者来自扩张的 小静脉或毛细血管。出血量虽多，但75病例出血能自行停止，出血的 复发率很低。 结肠血管发育不良：又称结肠血管扩张或动静脉畸形，系一种老年 人的退行性病变，见于60岁以上老年人。病变直径一般在05cm以下， 多位于盲肠及升结肠，镜检所见的病变均由扩大的静脉、小静脉和毛细 血管组成，起始于粘膜下层，逐步累及粘膜层，最后使整个粘膜层充满 扩大和变形的血管。临床表现为便血，出血量一般不多，但易反复发 作；在约15病例可有大量出血，然罕有导致休克者。 肠道血管畸形：上述的血管发育不良实质上也是一种血管畸形。多 发性静脉曲张常为多发性，位于粘膜下层，直径自数毫米至数厘米不 等，发生在食管、直肠和小肠中段较多见。遗传性出血性毛细血管扩张 症，又称Osler-Weber-Rendu病，呈常染色体显性遗传，表现为皮肤、粘 膜和内脏器官毛细血管扩张，造成反复出血。病灶为紫红色小点，呈星 状或结节状，最初的出血症状为鼻衄，约15患者在3040岁出现肠道 出血症状。血管瘤实际上是错构瘤，位于粘膜下血管丛，其中毛细血管 瘤由细小和压紧的血管所组成，内衬增生的内皮细胞层，多发性者很 少；海绵状血管瘤由充满大量血液的血窦组成，弥漫性的血管瘤常累及 结肠，多见于儿童期，病灶可扩展到邻近脏器，如膀胱和后腹膜，死亡 率很高，约30。肠道血管瘤伴有粘膜、皮肤色素沉着，是一种常染色 显性遗传病。这些肠道血管畸形除下消化道出血外多无临床特征，诊断 主要依靠内窥镜检和血管造影。 结肠缺血性疾病：由于肠道血管病变或血液灌注不良所致。如伴发 感染，则有发热、腹痛、腹泻和结直肠少量至大量出血，称之为缺血性 结肠炎。血液循环长期不足，则引起肠壁全层受损，并发纤维性狭窄或 坏疽。缺血性结肠炎的病因在老年人以全身性动脉硬化或冠状动脉缺血 引起心肌功能不全为多见。主动脉瓣狭窄患者有时伴发胃肠道出血，这 是由于心排血量降低以及胃肠道缺血缺氧所致。 门静脉高压罕见部位的静脉曲张：门脉高压症引起的静脉曲张最多 见于食管及胃底，偶可发生于自空肠至直肠的罕见部位，如曲张的静脉 破裂可引起下消化道大出血，同时有肝脾肿大等门脉高压症表现。 诊断：诊断：下消化道出血鉴别诊断_如何诊断下消化道出血 鼻腔、口腔疾病出血时，血液也可从口腔流出，或者血液被吞下后 出现黑便，但可根据有无口腔和鼻咽部疾病病史加以识别。此外，还应 与口服铋剂、骨炭、铁剂等引起的黑便相鉴别，此类黑便颜色较消化道 出血颜色浅，大便潜血实验阴性。还应注意，食用动物肝脏、血制品和 瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。 并发症：并发症：下消化道出血并发症_下消化道出血有哪些并发症 急性大出血者可出现休克；慢性出血者可并发贫血等症状。 治疗：治疗：下消化道出血治疗方法_如何治疗下消化道出血 应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予 抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及 末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋 白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全 血，使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。 （一）手术治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对 性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可 的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道 出血的失败率可达6070，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源， 腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。 （二）介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行。 1. 加压素动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处 经动脉导管滴入加压素，首次剂量为02min，在灌注20分钟后复查 血管造影，以明确出血是否停止。如出血已停止，继续用前述剂量维持 1224小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复 方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管。如出 血不止，增加加压素剂量至04min，仍无效者应放弃加压素治疗， 一般统计其有效率可达5391，与出血的血管口径大小有一定的关 系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径 较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些副作用，如用药后心动过 缓、诱发心律失常等，近也有报道并发乙状结肠梗塞，或因加压素返流 入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况，加压素的浓度不宜太高。 2动脉栓塞疗法 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如 对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经 一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必