ACEI--糖尿病患者心脏保护及降压的优选用药-.ppt

ACEI-糖尿病患者心脏保护及降压治疗的优选用药,主要内容,心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI对2型糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、证据支持福辛普利(蒙诺)的独特特点,年龄标化死亡率每100,000人年,NHANESIcohort,死于,全因死亡,心脏病,感染,癌症,肾病,消化系统疾病,GuKetal.DiabetesCare1998;21:1138-45,心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因,2型糖尿病患者冠心病的发病率高达25.3%,糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群（伴或不伴冠心病）有实质性的升高,ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1170-PLotufoPA,etal.ArchInternMed.2001;22;161(2):242-7.,主要内容,心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI对糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、证据支持福辛普利(蒙诺)的独特特点,2008年ADA糖尿病医疗护理标准指出,糖尿病合并：冠心病的患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平A）年龄40岁，并伴有其他心血管风险因素（高血压、家族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）的患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平B）,AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12-54,2007ESC/EASD指南糖尿病患者的心血管疾病的治疗（一）,额外添加ACEI到其他治疗药物中可降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件风险,A,guidelineondiabetes,pre-diabetesandcardiovasculardisease:executivesummary.Europeanheartjournal.2007;28(1):88-136,ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006update）,SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.,ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代,ACEI心血管事件链保护证据确切,EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险,DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.,MICRO-HOPE研究证明，ACEI显著而广泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件达25%-30%,HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):25359.,BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystem,BloodPressureLoweringTreatmentTrialistsCollaboration,JHypertens.2007;25:951-958,评价ACEI和ARB对心血管事件的血压依赖和非依赖作用,BTLTTC荟萃分析：ACEI独立于血压外显著降低冠心病相对风险达9%,BloodPressureLoweringTreatmentTrialistsCollaborationM.JournalofHypertension2007,25:951958,AT1,AT2,AT4,血管扩张抗增殖程序凋亡心脏肥大,ARB的机制受到挑战AT2和AT4的作用？,AngII,血管收缩炎症肥厚,PAI-1释放,ARB,Circulation2006;114:838-854,ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素I,AngII,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性PAI-1,？,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BKB2受体,ONTARGET/TRANSCEND试验计划,TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:5261,Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGETstudyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGETtrialcurrentlyrecruited25,621patients.,研究设计,*,*计划例数。实际=25,620,计划例数。实际=5,926,筛查,随机化（n=23,400）*,随机化（n=6,000）,第6周随访,第6周随访,每6月随访一次，共5.5年,每6月随访一次，共5.5年,雷米普利10mg日+安慰剂,安慰剂,替米沙坦80mg日+安慰剂,替米沙坦80mg日,替米沙坦80mg日+雷米普利10mg日,ONTARGET主要终点事件,NEnglJMed2008,358;15,ONTARGET次要终点事件,NEnglJMed2008,358;15,ONTARGET-ARB不良反应类似于安慰剂?,ONTARGET研究的启示,与以往其他研究一样，ONTARGET再次证明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。,替代取代,最新2007年欧洲高血压指南：心血管危险分层,SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征,合并糖尿病的高血压患者高危高度增加,最新2007年欧洲高血压指南建议,降压治疗目的：降压达标以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险糖尿病合并高血压患者属于高危人群，其降压治疗原则:严格降压：目标血压值应50%,Tattietal,1998.,福辛普利(蒙诺)比氨氯地平更显著降低中风、急性心梗和住院心绞痛的风险,0,FACET试验中的心血管事件,380例糖尿病患者随机接受福辛普利(蒙诺)20mg/天或氨氯地平10mg/天治疗3.5年,Tattietal