临床药学课件--第章]药物过量.ppt

2020/5/27,1,临床药学课件,第六章:常见药物过量的救治,2020/5/27,临床药学课件,2,内容提要,1.药物.毒物与中毒的概念2.毒物的分类与毒性分级3.毒物的体内过程及中毒的发病学4.中毒的流行病学5.毒物分析识毒的重要手段6.解毒治疗与抢救7.总结,2020/5/27,临床药学课件,3,1.药物.毒物与中毒的概念,*药物-WHO的定义任何以有利于接受者为目的,或用于改变.探究生理系统病理状况的物质或产品,2020/5/27,临床药学课件,4,*毒物-在一定条件下,不论以何种方式,小剂量作用于机体,引起生物学系统有害反应或危害生命,严重损害机体功能,导致机体发生病理变化的任何物质,1.药物.毒物与中毒的概念,2020/5/27,临床药学课件,5,*毒物药物-WillamWithering说：小剂量的毒物是最好的药物,有效的药物用过了量就成了毒物-Paracelsus说：所有东西都是有毒的，没有一样是无害的,只是剂量决定某些东西无毒,1.药物、毒物与中毒的概念,2020/5/27,临床药学课件,6,*中毒-毒物进入体内,产生毒性作用,使机体功能障碍,引起疾病或死亡称为中毒,1.药物.毒物与中毒的概念,2020/5/27,临床药学课件,7,*急性中毒-大量毒物快速进入体内,引起一系列中毒症状,甚至死亡*慢性中毒-少量毒物多次逐渐进入机体,经过积蓄,达到中毒浓度,出现中毒症状者,1.药物、毒物与中毒的概念,2020/5/27,临床药学课件,8,2.毒物的分类与毒性分级,*法医角度分为-挥发性毒物-非挥发性毒物-杀虫剂、杀鼠剂-金属毒物-气体毒物与水浸出性毒物,2020/5/27,临床药学课件,9,2.毒物的分类与毒性分级,*对机体的侵害情况分为-腐蚀性毒物-毁坏性毒物-功能障碍性毒物,2020/5/27,临床药学课件,10,2.毒物的分类与毒性分级,*使用范围及用途分为-工业性毒物-农业性毒物-药物性毒物-植物性毒物-动物性毒物-日常生活性毒物,2020/5/27,临床药学课件,11,2.毒物的分类与毒性分级,毒物的毒性分级,2020/5/27,临床药学课件,12,表1:急性毒性四级分类,2020/5/27,临床药学课件,13,表2.毒物急性毒性分级（WHO）,2020/5/27,临床药学课件,14,表3.农药急性毒性分级暂行标准,注：评价农药急性毒性大小，应依据经口、经皮及吸入等急性毒性毒性综合考虑与分级。TLm48：为48小时的半数耐受限度,2020/5/27,临床药学课件,15,表4.工业毒物急性毒性分级,2020/5/27,临床药学课件,16,表5.食品毒物急性毒性六级分级标准,2020/5/27,临床药学课件,17,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*毒物的体内过程皮肤粘膜呼吸道消化道:主要的中毒途径,表皮汗腺,W/O分配相等的毒物易吸收,表皮面积大,直接进入血液与粘度与分子量有关,毒物的吸收,2020/5/27,18,临床药学课件,毒物的转运过程,暴露位点皮肤.胃肠道.呼吸道.注射/叮咬位点.胎盘,毒物,转运,吸收,分布到靶部位,重吸收,进入大循环前消除,增毒作用,由靶位向外分布,排泄,解毒作用,终毒物,靶分子(蛋白质.脂质.核酸大分子复合物)靶部位,2020/5/27,临床药学课件,19,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*毒物的分布-开始时血液丰富的器官分布较多,然后按毒物与器官组织的亲和力大小进行再分布,如：铅、氟选择性分布到骨骼,DDT、多氯联苯等分布于脂肪,而某些药物则易于进入中枢,2020/5/27,临床药学课件,20,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,相反应（氧化、水解、还原）一般情况下毒物毒性相反应,与内源性物质结合,水溶性,极性易于排出,毒物的代谢,2020/5/27,临床药学课件,21,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*代谢是解毒过程解毒非那西丁氨苯乙醚，毒性对硫磷对氧磷，毒性,O,O,2020/5/27,临床药学课件,22,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*水解是多数有毒药物体内降解的主要途径异烟肼异烟酸毒性普鲁卡因氨基七苯甲酸二乙氨基乙醇氨基甲酸酯类农药苦杏仁主要胃肠道酶的成分苦杏仁苷作用下析出氢氰酸,毒性,水解失效，毒性,H2O,H2O,OH-,H2O,毒性,2020/5/27,临床药学课件,23,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,肾.尿胆汁.粪便肺.呼吸汗液乳汁唾液,毒物的排泄,2020/5/27,临床药学课件,24,外来化合物在体内的转运过程简图,外来化合物,消化道,粪,皮肤等,呼吸道,全身循环,结合型,游离型,组织（贮藏）,靶器官（损害）,肝,胆汁,再吸收,肾,肺,分泌物,尿,呼出气,汗.乳汁等,（排泄）,2020/5/27,临床药学课件,25,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*中毒的发病学-对物质代谢和能量代谢的影响糖代谢如CCl4对肝的损伤脂肪代谢二硫化碳蛋白质代谢黄曲霉素B1影响肝脏的亚细胞结构能量代谢氰化物抑制呼吸链,2020/5/27,临床药学课件,26,暴露后产生毒性的潜在阶段,毒物,运输,改变生物环境,与靶分子反应,细胞功能丧失,产生毒性作用,修复失败,2020/5/27,临床药学课件,27,毒物与靶分子的反应过程,靶分子的属性*反应性*易接近性*关健功能1,靶分子,终毒物,结果*功能障碍*结构破坏*新抗原形成,2反应类型*共价结合*非共价结合*去氢作用*电子转移*酶促反应,2020/5/27,临床药学课件,28,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*局部作用-如强H+、强OH-及腐蚀性毒物,2020/5/27,临床药学课件,29,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*对生物膜的损害-对膜脂质过氧化作用坏死作用机制CCl4BrCCl3.氟烷等-对膜蛋白的作用,铅抑制膜蛋白的Na+-K+ATP酶，Hg+、SO2等-膜结构的通透性改变汞.铅.镉等,2020/5/27,临床药学课件,30,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*对酶系统的干扰作用加速代谢（解毒）酶的诱导加速毒性更大的代谢物生成,2020/5/27,临床药学课件,31,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,酶活性的抑制,*CO抑制Fe2+Fe3+*与-HS活性中心的结合*有机磷使胆碱酯酶失活*氟化和与辅酶A结合*干扰三羧酸循环*与基质竞争同一种酶*与酶的激活剂如Mg2+结合,2020/5/27,临床药学课件,32,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*对细胞大分子的影响-某些毒物可以嵌入DNA中干扰蛋白质的合成，如环化剂、抗肿瘤药物,2020/5/27,临床药学课件,33,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*对神经传导的干扰-阻断神经递质作用-起假递质作用-影响递质的合成.释放.再摄取,2020/5/27,临床药学课件,34,2020/5/27,临床药学课件,35,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*阻止氧的吸收和利用-CO与血红蛋白结合抑制携氧能力,NO2-芳香硝基类化合物可使血红蛋白失去释放氧的能力,2020/5/27,临床药学课件,36,毒性发展的第三阶段,靶分子效应作为效应的决定因素,靶分子的作用,细胞调节(信号),细胞维持,基因表达的调节障碍,瞬间细胞功能的调节障碍,损害内部的维持,损害外部的维持,不适当细胞分裂形成肿瘤凋亡退化,形成畸胎蛋白合成如过止氧化物酶体增生,不适当的神经肌肉活动震颤,抽搐,痉挛,心律失常昏迷状态,麻痹,感觉异常,损害ATP合成钙离子调节蛋白合成细胞损伤/死亡维管功能膜功能,损害综合功能系统,如止血功能障碍出血,2020/5/27,临床药学课件,37,4.中毒的流行病学,*本中心参与救治的中毒事件-1995省商检局108人亚硝酸钠中毒-1997江西上高县40多人氟乙酰胺中毒-1997安仁县400多名中学生砷中毒-1998安乡县100多名中学生氟乙酰胺中毒-1998韶山80多名中小学生鼠药中毒,2020/5/27,临床药学课件,38,4.中毒的流行病学,*近年我省发生的中毒事件-2001.12宜章利民学校有机磷中毒50人-2001.7永顺县毒鼠强中毒5人,死亡2人-2001.10双峰三中206人中毒,敌鼠钠-2002.1临湘市育才学校92人中毒毒鼠强-2002.6新邵县言栗中学128人中毒毒鼠强,2020/5/27,临床药学课件,39,4.中毒的流行病学,-2002.8浏阳田家炳中学42人中毒,蔬菜中残留有机磷农药-2002.8株洲中南林学院53人中毒毒鼠强-2002.11常德一中、牛鼻滩中学193人毒鼠强,2020/5/27,临床药学课件,40,4.中毒的流行病学,1990.1-1994.5毒物分析的种类及分布李焕德等.中国药学杂志，1995；6（1）：27,常见中毒药物的种类分布,2020/5/27,临床药学课件,41,4.中毒的流行病学,1992年统计中毒药物种类及病例分类李焕德等.中国急救医学，1992；12（6）：1,2020/5/27,临床药学课件,42,4.中毒的流行病学,1994年统计中毒药物种类及病例分类李焕德等.中国药学杂志，1994；29（7）：435,2020/5/27,临床药学课件,43,4.中毒的流行病学,我院1999年统计结果,58,2020/5/27,临床药学课件,44,4.中毒的流行病学,益阳中心医院的统计结果,2020/5/27,临床药学课件,45,5.毒物分析-识毒的重要手段,*医药化学工业的高速发展1999.11全球注册化学品1000多万种常用者8万多种医源性过量或错用药物滥用误用.自杀.投毒.生产性中毒5-7人/年,死亡率约10%,2020/5/27,临床药学课件,46,5.毒物分析-识毒的重要手段,*面对中毒者医师需回答的问题-病人服用了何种毒物-服用了多少量-进入了血液中的毒物有多少-该毒物的体内过程-怎么抢救？需要血液净化吗？,2020/5/27,临床药学课件,47,5.毒物分析-识毒的重要手段,*回答与解决的办法-病史的了解-收集并了解残留物-医师的经验-临床症状-直接而可靠的证据毒物分析,2020/5/27,临床药学课件,48,5.毒物分析-识毒的重要手段,*体内毒物分析的临床意义-定性分析的意义-为诊断提供直接依据-作为临床差错事故的鉴定依据,2020/5/27,临床药学课件,49,5.毒物分析-识毒的重要手段,*定量分析的意义-血液中毒物的定量,了解中毒的程度-了解该毒物的体内过程-尿液中毒物的定量,了解肾排出量及功能-胃液中毒物的定量,了解服用量及洗胃完全与否-透析液中的定量,了解该毒物的透析效果-混合中毒的诊断,2020/5/27,临床药学课件,50,5.毒物分析-识毒的重要手段,我们已建立的方法与能分析的毒物,2020/5/27,临床药学课件,51,5.毒物分析-识毒的重要手段,同一条件下8类42种药物的HPLC分析,2020/5/27,临床药学课件,52,5.毒物分析-识毒的重要手段,2020/5/27,临床药学课件,53,5.毒物分析-识毒的重要手段,2020/5/27,临床药学课件,54,5.毒物分析-识毒的重要手段,2020/5/27,临床药学课件,55,5.毒物分析-识毒的重要手段,2020/5/27,临床药学课件,56,5.毒物分析-识毒的重要手段,*镇静催眠类药物快速分析系统,2020/5/27,临床药学课件,57,5.毒物分析-识毒的重要手段,*抗癫痫药物快速分析系统,2020/5/27,临床药学课件,58,5.毒物分析-识毒的重要手段,*降血糖药物快速分析系统,2020/5/27,临床药学课件,59,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-1抗癫痫及抗精神病药秘方的分析结果,2020/5/27,临床药学课件,60,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-2,各种减肥药的分析结果*为二类精神药品,2020/5/27,临床药学课件,61,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-3,法医毒物分析结果,2020/5/27,临床药学课件,62,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-4,法医毒物分析结果,2020/5/27,临床药学课件,63,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-5,灭鼠药检测结果,2020/5/27,临床药学课件,64,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-6,灭鼠药检测结果,2020/5/27,临床药学课件,65,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-7服用抗癫痫秘方致严重过敏及中毒病人,2020/5/27,临床药学课件,66,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-8,协助司法机关破获投毒案椰子汁空瓶中安眠药分析结果左图AB为2个空瓶残液分析谱图；C为市售椰汁瓶分析谱图右图为与5种常见安眠药的谱图比较,2020/5/27,临床药学课件,67,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-9,列车上作案茶水分析结果,2020/5/27,临床药学课件,68,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-10,对掺假药品的测定香港美之选纤美素分析的报告,芬氟拉明,安非拉酮,2020/5/27,临床药学课件,69,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-11,精神患者服用宁神、号1周后血样分析结果,心得安,阿米替林,舒必利,2020/5/27,临床药学课件,70,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-12,宁神号胶囊分析结果,心得安,氯丙嗪,2020/5/27,临床药学课件,71,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-13,服用宁神胶囊病人死亡后，心血中药物分析结果,心得安,阿米替林,舒必利,2020/5/27,临床药学课件,72,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,73,6.解毒治疗与抢救,*解毒的概念机体本身或医护人员采取物理,化学或生理性拮抗作用等,帮助患病机体阻止或减少毒物的吸收,或使毒物灭活或对抗毒性作用,以减轻毒物的危害解毒,2020/5/27,临床药学课件,74,6.解毒治疗与抢救,*解毒药物的作用机制-物理性解毒：吸附、沉淀、粘膜保护-化学性解毒：中和、酶复活、结合-生理性拮抗：苯二氮卓受体拮抗剂阿托品等,2020/5/27,临床药学课件,75,6.解毒治疗与抢救,*解毒药物的分类一般解毒药物中和沉淀吸附氧化保护,2020/5/27,临床药学课件,76,6.解毒治疗与抢救,*特殊解毒药物-金属解毒剂-高铁血红蛋白解毒剂-氰化物解毒剂-有机磷农药解毒剂-有机氟解毒剂-其他,2020/5/27,临床药学课件,77,6.解毒治疗与抢救,*应用解毒剂的注意事项-抓紧时间,尽早使用-熟悉解毒剂的作用机制,认识其特异性-要一分为二的对待解毒剂的作用-合理使用防止解毒剂中毒,2020/5/27,临床药学课件,78,6.解毒治疗与抢救,*急性中毒的一般救治原则-排毒吸入性中毒:立即脱离现场,吸氧,呼吸新鲜空气,保护呼吸道畅通食入性中毒:清除未吸收的毒物,洗胃催吐导泻,灌肠,利尿,血液净化,2020/5/27,临床药学课件,79,6.解毒治疗与抢救,*特殊解毒剂的应用,2020/5/27,临床药学课件,80,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,81,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,82,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,83,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,84,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,85,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,86,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,87,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,88,6.解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,89,6.解毒治疗与抢救,*对症支持治疗-卧床休息、保暖、密切观察生命体征-纠正水电解质失衡-注意呼吸道畅通,防止吸入性肺炎及并发症-防止继发性感染-注意肝、肾功能的保护,2020/5/27,临床药学课件,90,6.解毒治疗与抢救,*急性中毒的一般救治药-减少或防止毒物吸收的药物硫酸锌、硫酸铜、阿朴吗啡碳酸氢钠、高锰酸钾、硫酸镁硫酸钠、活性炭,2020/5/27,临床药学课件,91,6.解毒治疗与抢救,*加速毒物排泻的药物呋塞米、甘露醇、山梨醇等,2020/5/27,临床药学课件,92,6.解毒治疗与抢救,*呼吸兴奋药多沙普仑、二甲弗林、士的宁,2020/5/27,临床药学课件,93,6.解毒治疗与抢救,*中枢兴奋药哌甲酯、苯丙胺,2020/5/27,临床药学课件,94,6.解毒治疗与抢救,*特殊解毒药物苯二氮卓类中毒及特效拮抗剂氟马西尼的应用,2020/5/27,临床药学课件,95,6.解毒治疗与抢救,*药物诊断-BDZs中毒的病人可用氟马西尼诊断,用药几分钟内即可清醒,给药剂量为1.5-5mg,但多数病人在1小时内又进入镇静状态,重复给药又清醒,如给予剂量5mg病人仍未清醒或清醒程度没有变化,则可认为中毒药物与BDZs无关,2020/5/27,临床药学课件,96,6.解毒治疗与抢救,*解救方法一般处理BDZs药物中毒最基本的抢救方法是维持生命机能,如心血管系统,呼吸系统,中枢神经系统机能,洗胃、催吐、用活性碳吸附等防止毒物吸收,另外,静滴5%-10%葡萄糖液,以稀释体内毒物浓度,并加速排泄,2020/5/27,临床药学课件,97,6.解毒治疗与抢救,*药物解救-纳洛酮兴奋交感肾上腺髓质系统,增强儿茶酚胺作用,改善ATP代谢,使细胞内cAMP增高,降低血乳酸水平,稳定细胞膜,保护细胞功能,兴奋心肌增加心输出量,改善呼吸,同时,能迅速通过血脑屏障,竞争性地阻止吗啡样物质与受体结合,表现出较强的催醒和对抗镇静催眠药对呼吸,循环的抑制,从而改善病人呼吸,心血管功能,2020/5/27,临床药学课件,98,6.解毒治疗与抢救,*药物解救-胞二磷胆碱胞二磷胆碱是脑代谢激动剂,通过促进卵磷脂合成,促进脑组织代谢,并降低脑血管阻力,增加脑血流,从而改善脑功能,同时又能增强脑干网状结构上行激活系统功能,促进苏醒,2020/5/27,临床药学课件,99,6.解毒治疗与抢救,*药物解救-氟马西尼氟马西尼为BDZs特异性受体拮抗剂，竞争性与受体结合从而拮抗苯二氮卓类药物的作用,小剂量就可快速逆转BDZs的镇静作用,起效快,但作用时间短,用于BDZs中毒解救时,应多次重复给药,2020/5/27,临床药学课件,100,6解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,101,6解毒治疗与抢救,2020/5/27,临床药学课件,102,6.解毒治疗与抢救,*不良反应多数患者耐受良好,逆转BDZs镇静和全身麻醉作用时,只有1%的人有恶心,呕吐,用于BDZs中毒时,伴有昏迷的中毒者使用FM不良反应为20%；长期使用BDZs镇静的中毒者不良反应为27%；同时服用一种或多种其它药物中毒者不良反应为39%；最常见为激动、不安、流泪、焦虑、发冷,2020/5/27,临床药学课件,103,6.解毒治疗与抢救,*剂量-静注：本品可用0.9%氯化钠、5%葡萄糖输液稀释之,并在24小时内使用,输液应缓慢进行,不加入其它药物-麻醉后：成人开始剂量0.2mg,15秒左右注射完，若1分钟内未达到要求的清醒程度可再注射0.1mg,必要时,可每隔60秒多次重复注射,直到总剂量达1mg,一般使用剂量0.3-0.6mg,2020/5/27,临床药学课件,104,6.解毒治疗与抢救,*急救：用量差异很大,高者可达10mg以上,低者小于1mg,厂家建议剂量开始剂量0.3mg,如1分钟内未达到要求的清醒度,可重复