医学科普·疾病知识文库：中枢神经系统白血病

医学科普疾病知识文库： 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 人类的疾病有很多，为便于大家了解掌握， 本文收集整理了疾病 中枢神经系统白血病的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类 尚未掌握或其他原因暂缺，敬请谅解。 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 别名：别名：脑白 简介：简介：中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia,CNS-L）系 白血病细胞髓外浸润至蛛网膜或蛛网膜邻近神经组织而产生的临床症状 和体征，是白血病的一种常见并发症，对预后有重要影响。 部位：部位：全身 科室：科室：放疗、化疗科 血液科 症状：症状：反复呕血 胸骨压痛 脑实质的浸润 反复呕血 胸骨压痛 脑 实质的浸润 呕吐 头痛 中枢性发热 腋下淋巴肿大 神经干断裂 神经束内神经纤维损伤 指鼻不准 相关疾病：相关疾病：慢性淋巴细胞性白血病 慢性粒细胞性白血病 类白血病反 应 幼年型粒-单核细胞白血病 髓单核细胞白血病 病因：病因：中枢神经系统白血病原因_由什么原因引起中枢神经系统白血病 （一）发病原因 主要见于ALL、AML的M4 M5型，其发生的危险因素： 1.年龄10岁。 2.血细胞增高或高细胞白血病。 3.乳酸脱氢酶增高者。 （二）发病机制 白血病细胞通过直接散播和血源转移途径进入中枢神经系统，因大 部分化疗药物不易通过血-脑脊液屏障导致脑脊液中达不到有效的药物浓 度，侵入的白血病细胞缓慢增殖，最终导致CNS-L。 CNS-L病理所见，主要表现为脑膜及脑实质白血病细胞灶性或弥散 性浸润，可伴有出血、血肿及硬膜外肿块形成横断性脊髓炎等。浸润的 范围依次为蛛网膜及脑实质。 症状病史：症状病史：中枢神经系统白血病症状_中枢神经系统白血病有什么症状 约半数患者，CNS-L在确诊AL后15个月内发病，81.5%发生于完 全缓解前及复发时，完全缓解时发生者仅占18.3%。少数患者CNS-L为 白血病的首发表现，易误诊为其他中枢神经系统疾病。上述北京协和医 院的118例CNS-L中，11.5%的病例即以CNS-L为白血病的最初临床表 现。 CNS-L的临床表现中，头痛占77.4%、呕吐占47%、脑神经损害占 20.9%（以面神经麻痹最多见，其他依次为第、对脑神经 受累）、颈强直占16.5%、病理反射阳性占16.5%、视盘水肿占13.4%。 少数患者可因颅内血管受侵破裂，或血小板明显减少，或凝血障碍而诱 发颅内出血，患者表现为烦躁、神志不清、抽搐、偏瘫等。部分CNS-L 者可无任何临床表现，而于常规预防性鞘内注药检查脑脊液（CSF）时 发现。 诊断：诊断：中枢神经系统白血病鉴别诊断_如何诊断中枢神经系统白血病 诊断 1.诊断标准和依据 国内标准如下。 （1）有CNS的症状和体征，尤其是颅内压增高的症状和体征。 （2）CSF改变：颅内压增高200mmH2O。白细胞 0.01109/L。涂片有白血病细胞。蛋白质0.45g/L，或定性试验阳 性。 （3）排除其他原因造成的CNS或CSF的相似改变。 总之，符合上述第（3）及第（2）条中的任何一项者，为可疑CSN- L;符合上述第（3）及第（2）条中的，或任意其他2项者，可诊断为 CNS-L。 需注意：无临床表现，仅有CSF符合标准者，也可诊断。单纯 颅内压增高者，暂不诊断，但应按CNS-L治疗，如治疗后短期颅内压恢 复正常者，也可诊断。有前述CNS-L的临床症状和体征，而无CSF改 变者，在排除其他原因及按CNS-L治疗后明显改善者，也可诊断。 2.诊断评析 （1）白血病患者，主要是AL，应时时想到合并CNS-L的可能，即 使无任何症状和体征，也应在AL诊断明确后立即行腰椎穿刺及CSF、检 查，以了解有无CNS-L的存在，并常规注射预防性药物。 （2）腰椎穿刺测定颅内压及CSF检查是诊断CNS-L的关键：CSF中 找到白血病细胞固然是确诊的依据，但白血病患者无CNS-L的临床表 现，只要有颅压升高，或CSF检查中任何一项异常者，均要高度警惕 CNS-L的存在，并开始治疗及动态观察。总之，掌握标准要有灵活性， 处理要及时果断。 （3）出现CNS症状及体征者：虽无颅内压及CSF异常，绝大多数最 后仍能明确为CNS-L。 白血病患者：主要是AL，应时时想到合并CNS-L的可能，即使无 任何症状和体征，也应在AL诊断明确后立即行腰椎穿刺及CSF检查，以 了解有无CNS-L的存在，并常规注射预防性药物。 腰椎穿刺测定颅内压及CSF检查是诊断CNS-L的关键：CSF中找到 白血病细胞固然是确诊的依据，但白血病患者无CNS-L的临床表现，只 要有颅压升高，或CSF检查中任何一项异常者，均要高度警惕CNS-L的 存在，并开始治疗及动态观察。总之，掌握标准要有灵活性，处理要及 时果断。 出现CNS症状及体征者：虽无颅内压及CSF异常，绝大多数最后 仍能明确为CNS-L。 鉴别 1.最需要鉴别的是以CNS-L为白血病首发表现者 误、漏诊的比例很 高。引起颅内压升高及CSF类似于CNS-L改变的疾病，主要有病毒性脑 膜炎或脑炎、结核性脑膜炎、脑猪囊尾蚴病（囊虫病）及脑转移瘤等。 鉴别点： 发现白血病的阳性体征、外周血或骨髓检查证实白血病存在。 只要想到白血病的可能，CSF应做细胞学检查，但大多数情况下 极易忽略而漏查。 病毒血清学检出相关抗体、CSF中找到抗酸杆菌、囊虫皮肤试验 阳性及血清抗体检出及原发肿瘤的发现等均有利于非CNS-L的诊断。此 外，结核性脑膜炎时，常伴肺粟粒性结核，影像学检查可辅助诊断。 已明确为白血病的患者，在病程中出现CNS的临床表现及CSF异常 改变，偶然还需和结核性或真菌性脑膜炎鉴别： 结核或真菌感染时，CSF中蛋白增高及糖降低的幅度远大于CNS- L。 病原学检查，感染者有时可找到真菌，少数情况下还可发现抗酸 杆菌，而CNS-L则可检出白血病细胞。 鞘内注入抗白血病药物后，CNS-L常迅速好转，而感染者则无 效。 2.大剂量阿糖胞苷治疗后，可产生神经毒性，尤其是小脑损害的临 床表现。根据用药及CSF检查不难鉴别。此外，反复鞘内注药引起化学 性蛛网膜炎，以及头颅放疗后并发的白质脑病，有时需和CNS-L鉴别， 且不易区分。反复CSF检测白血病细胞阴性，则CNS-L复发的可能较 小。停止鞘内注药后逐渐好转，也可基本排除CNS-L复发。 并发症：并发症：中枢神经系统白血病并发症_中枢神经系统白血病有哪些并发 症 目前暂无相关资料 治疗：治疗：中枢神经系统白血病治疗方法_如何治疗中枢神经系统白血病 西医治疗 原则上，一旦确诊CNS-L即应立即治疗，其治疗方案类似于CNS-L 预防治疗，但其治疗频度和预防治疗不同。对未用CNS-L预防放疗的病 人可按与CNS-L预防治疗相同的方式和剂量做全颅 脊髓放疗。对CNS-L 病人也可采用鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）治疗，然后维持治疗或全颅照 射的方法进行治疗。一般以鞘内注射甲氨蝶呤（MTX ）812mg/（m2 次），每周2次，直至脑脊液细胞学及生化指标达到正常。然后每46 周鞘内注射1次，直到全身化疗结束或者立即予以全颅照射2430Gy， 分1418次，在3周内完成，脊髓照射1218Gy，分612次完成。 以上内容仅供参考，如有需要请详细咨询相关医师或者相关医疗机 构。 预防：预防：中枢神经系统白血病预防_中枢神经系统白血病怎么调理 由于CNS-L发生后治疗效果远不如预防治疗，且发生CNS-L者预后 较差，所以预防治疗实际上已经作为AL常规治疗的一部分。多数意见认 为，对于ALL，无论儿童或成人，普遍主张在中枢神经系统症状发生前 尽早预防性治疗，对于成人AML高危组，尤其M4、M5a型，大都主张预 防性治疗。 1.放疗 大量的研究资料表明，放疗可以有效地预防CNS-L，它能使 颅内及脊髓内所有的神经组织，包括蛛网膜浅层、深层的全部白血病细 胞受到杀伤，而且不受脑脊液分布和流动的影响。目前常用的放疗方案 如下： （1）全颅+全脊髓放疗：一般采用60Co线或46MeV直线加速器X 线。照射剂量以中线计算深度量，2岁以上照射组织量应为1824Gy， 分1415次在2.53周内完成。2岁以下照射剂量应降低到1520Gy。 （2）扩大放疗：即在全颅及全脊髓照射的基础上同时对肝、脾、 肾、性腺、胸腺进行放疗，照射方法及剂量同上，除胸腺照射剂量为20 30Gy外，其余CNS以外部位照射剂量为12Gy。 （3）全颅放疗+鞘内注射用药：全颅放疗的方法与剂量同前，但不 做全脊髓放疗而代之以鞘内注射MTX。一般在放疗前1周或1天开始鞘内 注射MTX，每周1或2次，共用6次，每次鞘内注射MTX的剂量为8 2mg/m2，并可辅之以注射Dex 25mg/次。 2.鞘内注射用药 鞘内用药在蛛网膜表层浓度最高，对蛛网膜表层的 白血病细胞杀伤作用最大，而CNSL，特别是CNSL早期，白血病细胞主 要累及蛛网膜表层，因此，鞘内用药对预防CNSL有重要价值。鞘内用 药的穿刺部位一般选在第24腰椎间隙，但亦可高或低1个椎间隙。鞘 内注射MTX是目前最常用而且效果肯定的鞘内注射用药，既能用于预防 也能用于治疗CNSL，常用剂量为每次812mg/m2，每周12次，连用4 6次。然后间隔68周重复鞘内注射MTX 1次，维持13年。鞘内注 射阿糖胞苷一般用作二线鞘内注射用药，主要用于对MTX无效或过敏、 AML、高危ALL等病人，也可联合用药。常用剂量为每次30 50mg/m2，应用方法及疗程同MTX。 3.全身用药 由于血-脑脊液屏障的存在，常规剂量的全身用药常常不 能在脑脊液中达到足够的药物浓度，以起到预防、治疗CNS-L的作用， 因此，目前大多通过增加全身药物剂量的方式发挥其抗白血病作用。 目前最常用的全身用药是MTX。由于MTX不易透过血-脑脊液屏 障，因此常规剂量MTX时其脑脊液中的浓度仅为血浓度的1.1%，而当采 用中剂量（5001500mg/m2）或大剂