单肺通气策略-李成辉-最终版.ppt

单肺通气麻醉低氧血症的处理策略,低氧血症的定义,Adecreaseinarterialhemoglobinoxygensaturation(SaO2)tolessthan90%,occurredinpatientswhoselungswereventilatedwithafractionofinspiredoxygen(FiO2)greaterthan0.5.AnesthAnalg.2001Apr;92(4):842-7,单肺通气后PaO2的变化过程,AnesthAnalg2000;90:2834,单肺通气后Qs/Qt的变化过程,KoreanJAnesthesiol2012March62(3):256-259,麻醉方式的影响,BrJAnaesth2007;98:53944,单肺通气低氧血症的预测,术前Va/Qc显像提示术侧肺通气或灌注百分比高双肺通气时氧分压低（尤其是侧卧后双肺通气时氧分压)右侧手术术前肺功能差,预测术后呼吸并发症最有效检查：1秒用力呼气量的术后预计值（ppoFEV1）,1秒用力呼气量的术后预计值(ppoFEV1),ppoFEV1=术前FEV1(1被切除的有功能的肺组织),ppoFEV1%40%-无或伴有轻微并发症ppoFEV1%30%、运动耐力及肺实质功能超过高风险阈值根据病情可手术室内拔管VO2max(ml/kg/min)20耐受手术，并发症少。不满足心肺功能及肺实质功能的最低标准术后分阶段脱机使用硬膜外镇痛可考虑早期拔管,极高死亡率,ppoFEV1%30%ppoDLco%30%VO2max15%,术前,传统通气策略,保护性通气策略,Vs,1,1、传统通气策略定义：OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量评价：通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出。大潮气量造成肺损伤？2、保护性通气策略：定义：较小潮气量（tidalvolumes,VT）和呼气末正压通气（PEEP）评价：避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张降低气道压力和气道阻力减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤对动脉氧合功能影响?,BrJAnaesth.2010;105(S1):i10816PaediatrAnaesth.2010;20(4):356-64,对两种通气策略的一般认识,保护性通气策略的呼吸参数,潮气量：5-6mL/kg峰压：35cmH2O平台压：25cmH2OPEEP值：5cmH2O(COPD病人:不加PEEP)通气频率：根据CO2水平调节,Perioperativelungprotectionstrategiesincardiothoracicanesthesia:aretheyuseful?,Patientsareatriskforseveraltypesoflunginjuryintheperioperativeperiod.Theseinjuriesincludeatelectasis,pneumonia,pneumothorax,bronchopleuralfistula,acutelunginjury,andacuterespiratorydistresssyndrome.Anestheticmanagementcancause,exacerbate,oramelioratemostoftheseinjuries.Lung-protectiveventilationstrategiesusingmorephysiologictidalvolumesandappropriatelevelsofpositiveend-expiratorypressurecandecreasetheextentofthisinjury.,AnesthesiolClin2012Dec;30(4):607-28,保护性通气策略是否可取,正方,保护性通气策略是否可取,反方,肺功能正常患者能否从保护性通气策略中获益,术前肺功能正常的患者在电视胸腔镜手术OLV过程中，保护性通气组的PaO2和PaO2/FIO2均低于传统通气组。,VT10ml/kg,FIO21.0,ZEEPVs.VT6ml/kg,FIO20.5,PEEP5cmH2O,AnaesthIntensiveCare.2012;40(5):780-8,潮气量（Vt）在单肺通气中的效果,PEEP在单肺通气中的效果,AnnCardAnaesth.201114:183-7.,PEEP在单肺通气中的效果,PEEP未显示出明显改善氧合功能的临床效果，也没有任何术前参数能预测应用PEEP后的机体的反应性,AnnCardAnaesth.201114:183-7.,ProtectiveMechanicalVentilationduringGeneralAnesthesiaforOpenAbdominalSurgeryImprovesPostoperativePulmonaryFunction,Anesthesiology2013Jun;118(6):1307-1321.,目的,Theeffectivenessofprotectivemechanicalventilationduringopenabdominalsurgery,方法,Prospectiverandomized,open-label,clinicaltrialperformedin56patientsscheduledtoundergoelectiveopenabdominalsurgerylastingmorethan2h.,分组：1.standardventilationstrategymechanicalventilation:Vt9ml/kg+zero-PEEP2.protectiveventilationstrategy:Vt7ml/kg+10cmH2OPEEP+recruitmentmaneuvers指标：术后1,3,5天的1.ModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore2.gasexchange,3.pulmonaryfunctionaltests,结果,术后1,3,5天的吸空气时动脉氧分压77.113.0vs64.911.3(P=0.0006),80.510.1versus69.79.3(P=0.0002)82.110.7versus78.521.7(P=0.44),ModifiedClinicalPulmonaryInfectionScorewaslowerintheprotectiveventilationstrategyatdays1and3.,术后1、3、5天的PaO2和SpO2,改良肺感染评分和病理X线发生率,Anesthesiology.2013Jun;118(6):1307-1321.,mCPIS：ModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore,2,CPAP改善氧合，减轻非通气肺复张性损伤,CPAP在单肺通气中的效果,(保持在5cmH2O左右，压力不应大于10cmH2O),通气侧肺PEEP+非通气侧肺CPAP,通气侧肺,非通气侧肺,较有效的简单易行的方法,低潮气量(6-8ml/kg)PEEP(5-10cmH2O),给予CPAP(3-5cmH2O),研究发现在胸腔镜手术OLV期间，对术侧肺给予2cmH2O的CPAP几乎不影响胸腔镜手术过程，可以改善动脉氧合，利于术野暴露，外科医生的满意率高达90%。InteractCardiovascThoracSurg.2011;12(6):899-902,CPAP是否影响手术操作,观察不同CPAP的值对OLV期间动脉氧合和肺内分流的影响。结果显示，OLV期间给予术侧肺6cmH2OCPAP可以有效的提高动脉氧合而不影响手术操作。JAnesth.2012;26(4);568-73,提高CPAP的变通方法,选择性术侧支气管肺段通气：在胸腔镜手术中，选择性地将4mm的纤支镜直接插入术侧肺的支气管肺段（远离手术区域），5L/min氧气通过纤支镜的吸引通道持续吹入20s。最终患者动脉氧合功能正常，术野暴露影响轻微。需要充分的了解气管的解剖结构，与外科医生密切的合作，观察外科腔镜显示屏了解该肺段的复张情况。JCardiothoracVascAnesth.2009;23(6):850-2,间歇性小容量氧气吹入法：将氧气管接到双腔支气管导管非通气侧肺的无菌滤器上。滤器末端封闭2s，开放8s，每分钟6次一共持续5min，将2L/min氧气输送到非通气侧肺，产生短暂的气道正压和肺复张。在OLV期间，10名受试者SpO2平均增加7.2%。重要的是，这种方法极少发生肺运动而且不影响术野暴露。AnaesthIntensiveCare.2009;37(3):432-4,PEEP、CPAP及二者联合应用效应,*与基础值相比，P0.05,.JClinAnesth.2001;13(7):473-7,3,PCV与VCV两种通气模式,观察110名胸科手术的患者，在进行OLV期间不同通气模式对动脉氧合功能的影响在相同潮气量下，两种通气模式对OLV期间以及术后早期的动脉氧合的影响无显著差异。JCardiothoracicVascuAnesth.2009;23(6):770-4,对15名患者进行研究，在潮气量不变的情况下，VCV后紧接着行PCV，通气20min后同时测呼吸回路和通气侧肺主支气管内的压力，OLV期间，PCV减少最大气道压力主要是由于降低了呼吸回路的压力，而与通气侧肺主支气管气道压力的减少关系不大。BrJAnaesth.2010;105(3):377381,41例患者在行胸腔镜手术OLV期间，PCV与VCV两种通气模式对动脉氧合影响不大，但PCV可以降低最大气道压。JCardiothoracSurg.2010;5:99,4,肺泡复张策略的定义及效果,ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):766-75JCardiothoracVascAnesth.2009;23(4):506-8,定义,肺泡复张策略（alveolarrecruitmentstrategy,ARS）是指通过增加跨肺压使不张的肺泡单位重新开放的过程,效果,OLV期间ARS可使通气侧肺更多萎陷肺泡复张，改善通气侧肺的V/Q比值，防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张，改善术中动脉氧合,42例患者在胸外科手术OLV前（双肺通气时）预先给予ARS（10次手控通气，峰压以40cmH2O为限，然后继以15cmH2O的PEEP行双肺通气，潮气量10ml/kg,吸呼比1：2，频率8-10次/分，持续至OLV开始）。此方法能够有效的改善此后整个OLV期间的动脉氧合。EurJAnaesthesiol.2011;28(4):298-302,单肺通气前肺泡复张术,20例患者在胸外科手术OLV前和结束后给予ARS（10次手控通气，平台压以40cmH2O为限，然后继以20cmH2O的PEEP行双肺通气，潮气量10ml/kg,吸呼比1:2，频率8-10次/分在OLV开始前的双肺通气期间实施ARS，可以提高此后OLV的通气效率，减少肺泡无效腔，改善动脉氧合。BrJAnaesth.2012;108(3):517-24,肺泡复张策略,BritishJournalofAnaesthesia108(3):517-24(2012),对肺泡复张策略的不同观察结果,BrJAnaesth.2010;104(5):643-7,Therewasnosignificantdifferenceinthechangein(a-a)DO2betweenthegroups(P=0.82).Postoperativeoxygenationisnotimprovedbyacombinationofalungrecruitmentmanoeuvreandmaintenanceofapositiveairwaypressureuntilextubation.,Study,22patients麻醉结束前30min，40cmH2O加压呼吸15s然后10cmH2OPEEP、10cmH2OCPAP一直到拔管,Control,22patients，nolungrecruitmentmanoeuvre,Theimmuneresponsetoone-lung-ventilationisnotaffectedbyrepeatedalveolarrecruitmentmanoeuvresinpigs,MinervaAnestesiol2013Jun;79(6):590-603,目的,Evaluatespulmonaryimmuneeffectsofalveolarrecruitmentmanoeuvres(ARM),conventionalventilation,andairwaymanipulation,方法,Twenty-twopiglets(27.3kg),分组：spontaneousbreathing(N.=4),two-lungventilation(TLV,N.=6),OLVwithpropofol(6mg/kg/h,N.=6)OLVwithdesfluraneanesthesia(1MAC,N.=6)呼吸参数：VT=10mL/kg,FIO2=0.4,PEEP=5cmH2O.OLVwasperformedbyleft-sidedbronchialblockade.ARM(40mbarfor10s)wasappliedbeforeandaftereachairwaymanipulation.检测：CytokinesandmRNA-expression:immunoassays,andsemi-quantitativeRT-PCRinalveolarlavagefluids,serumandtissuesamplespriortoandafterOLV(TLVincontrols).,结果与结论,ARM,standardTLVandrepetitiveBALdonotadditionallycontributetolunginjuryresultingfromOLVforthoracicsurgeryinhealthyporcinelungs.OLVinducesexpressionofinterleukin-8-mRNAinalveolarcells,whichisnotmodulatedbydifferentanestheticdrugs,5,高频喷射通气HFJV,OLV期间通气侧肺行HFJV可以改善患者的动脉氧合，有利于CO2的排出。JCardiothoracVascAnesth.2009;23(6):846-9,OLV期间应用术侧肺CPAP配合通气侧肺HFPV比单独实施CPAP能更好的改善动脉氧合，且不影响术野暴露。JAnesth.2010;24(1):17-23,高频喷射通气对手术操作的影响,InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery12(2011)899-902,手术医生满意度,HFJV对血流动力学和氧合的影响,InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery12(2011)899-902,手术医生满意度,夹闭术侧肺动脉及挤压术侧肺,夹闭术侧肺动脉是预防治疗OLV期间严重低氧血症的传统的方法，其作用原理是通过减少术侧肺的血流量来减少肺内分流，进而改善V/Q比值，改善动脉氧合。OLV期间请外科大夫使用肺牵引器挤压术侧肺不但可以改善术野暴露，还可以提高动脉氧合，但此法可能会减少心输出量。,对20例行食管切除的患者在OLV期间进行了术侧肺挤压术联合静脉注射麻黄素的研究。结果表明术侧肺挤压联合麻黄素的应用可以改善心输出量和全身氧供JAnesth,2010;24(1):17-23,术中需注意的其它问题,用纤支镜确认双腔管位置检查血流动力学状态尽量减少纯氧通气时间精细调控液体出入量-液体过量易导致通气肺的肺水肿氧化亚氮的使用可能有一定负面影响肺萎陷，肺动脉压轻度抑制HPV如需使用吸入麻醉药，应降低剂量，地氟醚对HPV影响最小，七氟醚次之药物：一氧化氮（5-40ppm）NO合成酶抑制剂一氧化碳阿米三嗪(增强HPV反应)；前列腺素E1；伊洛前列素雾化吸入体位：侧卧位优于平卧位,AnesthAnalg2000;90:2834,术后镇痛的效应,应在术前制定术后镇痛策略硬膜外镇痛可以明确减少呼吸并发症胸段硬膜外局麻药和阿片类合用,加强运动时镇痛作用改善术后呼