抗高血压药药理学及药物治疗学.ppt

第一节抗高血压药,血压水平的分类（WHO/ISH，1999）,类别SBP(mmHg)DBP（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高限130-13985-89级高血压（轻度）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-94级高血压（中度）160-179100-109级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界高血压140-14990,按世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）1999年血压分级标准，成人在静息时血压140/90mmHg（18.6/12.0kPa）即可诊断为高血压。高血压的分类：原发性高血压（高血压病，约占95%以上）：在各种因素影响下，血压调节功能失调所致，其病因未阐明。继发性高血压（症状性高血压，约占1%5%）：某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠、或因药物所致等。,高血压状态心脏的后负荷心肌肥厚与心力衰竭引起小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄血压脑、心、肾的损害。高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。,1,高血压的病理生理及危害,高血压的病理生理变化,外周血管阻力增加与交感神经系统的紊乱有关,与血浆肾素活性增高有关,小动脉管腔变小、管壁弹性降低.,钠水储留、血容量增多,高血压,头晕、耳鸣、记忆力下降.,一、抗高血压药物的分类,血压的生理调节非常复杂，在众多的神经和体液调节因素中，交感神经（去甲肾上腺素能神经）、肾素-血管紧张素-醛固酮及内皮素系统起着重要的作用，许多抗高血压药物往往是通过影响这些系统而发挥其降压效应的。抗高血压药：又称为降压药，可降低血压，用于治疗高血压的药物。,抗高血压药物分类(1),根椐药物作用部位和机制不同可分五类（一）利尿药：氢氯噻嗪（二）钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平（三）肾上腺素受体阻断药：1.1受体阻断药：哌唑嗪等2.受体阻断药：普萘洛尔等3.和受体阻断药：拉贝洛尔等,抗高血压药物分类(2),（四）肾素-血管紧张素系统抑制药：1.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利2.血管紧张素受体阻断药：氯沙坦（五）交感神经抑制药：1.中枢性降压药：可乐定、利美尼定2.神经节阻断药：樟磺咪芬3.去甲肾上腺素能神经末梢阻断药利舍平（六）血管扩张药：肼屈嗪、米诺地尔等,二、常用抗高血压药,（一）利尿降压药,氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide【降压机制】初期：排钠利尿血容量BP长期：排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP；胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感；,氢氯噻嗪hydrochlorothiazide本类药物口服吸收良好；降压作用温和，持久，对立、卧位均有效。降压作用肯定，可单独用于轻、中度高血压的治疗；高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。不良反应：长期应用仍可致不良反应：1）血浆肾素水平-血管紧张素-醛固酮-水钠潴留-耐受性；2）血K+、Na+、Mg2+；3）高血糖，高血脂；4）升高血尿酸。,（二）钙通道阻滞药,钙拮抗药也称钙通道阻滞药，通过阻滞钙通道，抑制Ca2+内流，松弛血管平滑肌、扩张血管，使血压下降。按临床应用时间先后分为三代。第一代药物有硝苯地平、维拉帕米等，除了降压外，还对心肌电生理产生影响，广泛用于高血压、心律失常和心绞痛的治疗。第二代药物有尼群地平、尼莫地平、非洛地平和尼卡地平等，具有高度的血管选择性，性质稳定。第三代药物有普尼地平、氨氯地平等，除了具有高度血管选择性外，还具有半衰期长、作用持久的特点。,硝苯地平Nifedipine【降压特点】1.口服吸收好，起效快、强；2.松弛动脉平滑肌，对静脉影响小；3.对高血压者降压显著，对正常人无作用；4.久用反射性心率，耗氧（合用受体阻断剂），血浆肾素活性。5.作用短暂，可致血压剧烈波动。临床用于治疗轻、中、重度高血压，尤其适用于伴有心绞痛、糖尿病、哮喘、肾脏疾病、高血脂症等病人。目前临床多用缓释剂和控释剂，可平稳降压，延长作用时间。常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等，停药后可自行消失。,受体阻断药,【降压作用机制】阻断心脏1受体COBP；阻断肾小球旁器1受体肾素分泌；阻断外周NA能神经末梢突触前膜2受体其正反馈作用，NA释放；阻断中枢受体外周交感活性；增加前列环素的合成。,（三）肾上腺素受体阻断药,受体阻断药,降压特点：1.作用温和、缓慢、持久，中等强度2.不易产生耐受3.降压时伴心率，CO临床应用：适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、CO高受体阻断药+利尿药+扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压,受体阻断药,哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)机制：选择性阻断交感神经突触后膜1受体1.降压作用：特点：起效快，中等偏强；扩张阻力血管和容量血管；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。2.长期应用TC、TG、LDL，HDL-胆固醇3.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻断药,受体阻断药,不良反应:首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。长期用药可致水钠潴留，加服利尿药,和受体阻断药,拉贝洛尔（labetalol）：阻断和1受体阻断1和，外周阻力BP；对无效起效快，作用温和，适于各型高血压及高血压危象；较易引起体位性低血压,血管紧张素原,血管紧张素1,血管紧张素11,AT11受体,肾素,1,转化酶,血管收缩.增厚,促进醛固酮分泌.水钠潴留,血压升高,ACEI,缓激肽,抑制,图肾素血管紧张素系统,舒张血管，外周阻力下降,(四)肾素-血管紧张素系统抑制药,血管紧张素转化酶抑制药,常用的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）卡托普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利、培哚普利等ACEI降压作用机理抑制循环中RAAS抑制局部组织中RAAS减少缓激肽的降解,ACEI,临床应用：各型高血压，尤其是伴CHF、缺血性心脏病和糖尿病肾病的高血压。降压特点：（1）降压时不伴有心率，不影响CO；（2）可防止和逆转心肌与血管重建；（3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍；（4）增加肾血流量，保护肾脏。,不良反应低血压（2%）：应从小量开始；刺激性干咳（520%），因肺血管激肽、PGs所致；高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；影响胎儿发育；久用血Zn2+、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。,ACEI,选择性阻断AT1受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点：1.口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h平稳降压，36周后达最大效应2.不良反应较ACEI少：.较少引起干咳及血管神经性水肿；.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠。,血管紧张素受体阻断药氯沙坦losartan,（五）交感神经抑制药,中枢性抗高血压药,中枢神经系统,抑制性神经元：2受体，兴奋外周交感神经活性,兴奋性神经元：受体，兴奋外周交感神经活性,代表药：可乐定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等,1.中枢性抗高血压药,可乐定clonidine【药理作用】中等偏强抑制交感活性心收缩力，CO，肾血流量和肾小球滤过率不变；胃酸分泌和胃肠蠕动；对CNS有镇静作用。,降压机制：选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜2受体外周交感活性BP激动延脑侧网状核的咪唑啉I1受体外周交感活性BP激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP大剂量激活外周血管平滑肌上的2受体，收缩血管,可乐定clonidine,可乐定clonidine,临床应用适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼溃疡病者不良反应嗜睡、口干（50%);久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；突然停药交感功能亢进症状。,（六）扩张血管药,共同特点：机制：直接作用于小A松弛血管外周阻力BP缺点：激活交感心率、CO心肌耗氧量诱发心绞痛肾素活性血管紧张素、醛固酮水钠潴留、BP合用利尿药及受体阻断药纠正,肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）,特点：口服有效，舒张小A，对V作用不明显中效降压药，适于中、重度高血压机制：NOGCcGMP胞浆内Ca2+大剂量可导致全身性狼疮样综合征200mg/日，发生率10%20%,硝普钠（SodiumNitroprusside）,【药理作用】硝普钠NOGCcGMP胞浆内Ca2+小A和小、微均舒张BP；抑制血小板聚集。特点：起效快（约30s），作用强短效，停药3min内血压回升需ivdrip,【临床应用】高血压危象严重高血压合并左心衰竭难治性心衰及手术时降压【不良反应】BP头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可致过度降压可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,硝普钠（SodiumNitroprusside）,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药,抗高血压药的应用原则,1.根据高血压程度选药-体育活动、低盐等2.个体化治疗年龄、性别、种族、疾病3.高血压危象及脑病-硝普钠/二氮嗪/速尿4.根据并发症选用药物合并消化性溃疡用可乐定合并精神抑郁不用甲基多巴利舍平合并心衰/哮喘不用-R阻滞药合并肾功降低用ACEI、CCB、甲基多巴合并糖尿病不用噻嗪类利尿药,改变生活方式:减轻体重,限盐,戒烟酒有规律地轻度活动未能有效控制血压升高(160/90