糖化血红蛋白和CRP的临床应用.ppt

糖化血红蛋白,测定的临床意义,国际糖尿病组织五项原则：,IFCCADAEASDIDFISPAD1健康教育2控制饮食结构3调整运动方式4确定性实验诊断项目检查自我监测5药物治疗,糖尿病,特征：高血糖代谢性疾病病因：胰岛素不足、靶细胞敏感性低表现：糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱失衡损伤：功能衰竭分类：原发性、继发性,发病率,发病率：我国约5000万、世界第二特点：40岁3-4城市农村早期：无自觉症状并发症：多系统、器官、致病、残、死对策：早诊断、预防、治疗,病因,多种因素共同作用：遗传:病毒感染：风疹、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、腺病毒、病毒性胰岛炎自家免疫：抗胰岛细胞抗体、淋巴、嗜酸细胞浸润胰岛继发：肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤、药物诱因：饮食肥胖,实验室检查,一、血糖二、空腹及餐后血糖三、尿糖四、糖耐量试验五、糖化血红蛋白测定六、胰岛素释放试验(浓度测定)七、C肽（c-p）测定ACR八、胰岛素泵糖化血清蛋白测定（1、2w),血糖,血糖测定：即刻血糖水平动脉、小血管、静脉、差0-20mg/L、以静脉血为准溶血值7.7mmol/L(140mg/dL)可诊断正常不排除糖尿病餐后血糖：糖尿病监测11.1mmol/L(200mg/dl)可诊断9.5mmol/L(190mg/dl)+糖耐量曲线,尿糖,肾糖阈：8.9mmol/L(160mg/dl)、尿糖+不确诊非胰岛素依赖型：空腹尿糖、餐后3小时测药物影响：水杨酸盐、水合氯醛、维生素C,糖耐量试验,糖耐量试验（CGTT）：先测空腹血糖、后口服葡萄糖75g(12岁1.75g/kg)、1、2、3小时各测一次、绘制曲线试验前禁食、前8小时禁烟、酒、咖啡、兴奋药安静、休息三天前禁胰岛素类糖代谢药,糖化血红蛋白测定,反映慢性合并症发生趋势、用于糖尿病诊断、鉴别、疗效观察、判断预后,胰岛素(Ins)释放试验,对确定治疗方案有指导意义、C肽测定变异系数大、限制应用,胰岛素测定:1.增高:非依赖型(2-型)糖尿病、胰岛b-细胞瘤、自身免疫综合征、甲低、垂体功能低、Adission氏病、应激:外伤、电击、烧伤、孕期2.减低:1-型糖尿病、2-型晚期、胰腺炎、胰外伤、胰功能缺陷、噻嗪类药、b-受体阻断剂,C-肽（c-p）测定：（不受药用影响）鉴别低血糖原因：胰岛素瘤（b-）或药用因素、胰岛素瘤切除、转移、监测,糖化血红蛋白诊断、治疗意义、控制目标,糖化血红蛋白GlycatedhemoglobinG-Hgb,二十世纪七十年代成为血糖控制水平指标美国糖尿病协会（ADA）提出测定HbA1c、各国广泛应用美国糖化血红蛋白标准化计划指导委员会1996年完成标准化工作:糖尿病、并发症治疗、预防、统一参考标准糖化血红蛋白:血糖控制金标准,糖化血红蛋白,葡萄糖+Hgb=糖化血红蛋白、即糖基化血红蛋白糖化血红蛋白：Hgb总量=4-6%Hgb链N端+糖类-非酶促反应、不可逆产物量：葡萄糖浓度成正比血葡萄糖浓度高糖化血红蛋白含量也高、病情越重,糖化血红蛋白的特点,血糖高-G-Hgb越高、可反映血糖控制水平G-Hgb稳定、不分解、反映采血前2个月平均血糖水平空腹血糖反映即时的血糖水平G-Hgb逐渐生成、（暂时血糖升高）不升高、（暂时血糖降低）G-Hgb不下降饮食不影响测定、可餐后测定,HbA1c是G-Hgb的主要成分、与葡萄糖缩合糖尿病人含量较正常人高控制血糖约60天、HbA1c可降至正常,G-Hgb的生物特点,正常血糖水平、形成正常HbA1HbA1a1%HbA1约占6%HbA1bHbA1c5%HbA1c为主、占80%糖化血红蛋白：HbA1c,测定原理,检测Hgb+葡萄糖非酶促反应=稳定部分合成速率红细胞环境糖浓度正比积累、持续RBC120天寿期葡萄糖渗透RBC血G-Hgb反应前120天平均血糖,G-Hgb检测方法,一类：G-Hgb、Hgb电荷不同：如离子交换色谱、电泳和等电聚焦另类：血红蛋白上糖化基团结构特征：如亲和层析和免疫实验正确操作和解释、方法间可以有较好相关、为临床提供有益信息,HbA1c测定结果,测定结果以百分率表示、指葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白比例HbA1c正常值为4.0-6.3我国糖尿病患者HbA1c的控制标准8%、控制空腹血糖和餐后血糖药HbA1c7%、不管OGTT诊断是糖耐量减退、糖尿病，均药物治疗HbA1c7%:采用饮食、运动疗法糖化血红蛋白的测定提供糖尿病治疗方式。,应用,监测血糖:评价疗效、调节饮食、血糖控制血、尿糖、酮体测定、即日信息、未评价血糖控制水平HbA1c定量:过去数月、数星期的血糖平均水平完善糖尿病实验室检测方法糖尿病人需要周期性地测定HbA1c、建议2-3个月检测一次HbA1c,HbA1c与血糖的控制情况,HbA1c4%-6%：血糖控制正常。HbA1c6%-7%：血糖控制比较理想。HbA1c7%-8%：血糖控制一般。HbA1c8%-9%:控制不理想，调整治疗方案HbA1c9%:可引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障酮症酸中毒,在糖尿病管理中的作用,HbA1c控制目标9%、持续性高血糖-糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障、可出现酮症酸中毒等急性合并症,糖尿病心肌病,HbAIc升高、加重心脏微血管病变、心肌代谢紊乱-心肌广泛性坏死、心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死=糖尿病心肌病HbAIc升高、使血粘度增高-心脑血管病发生HbAIc测定可作预测心血管疾病的指标,增高-微循环变化,HbA1c增高：组织缺氧-小血管扩张、病变毛细血管脆性增加-皮下出血和瘀斑小动脉病变致供血不足可足部、下肢各关节疼痛溃疡不愈合、常合并感染HbA1c增高：肾小球基底膜增厚-通透性增加-肾小球硬化是1型糖尿病患者主要死因导致组织缺氧、血浆外渗、血粘度增加-红细胞变形能力，差-凝聚增高血小板被糖化后凝聚力增加，促发血栓形成。,病人的准备1.饮食对标本的影响血液生化，采血前12小时禁食，因脂肪食物吸收入血，脂血对检验中的光学检测有干扰。食物成分影响血液成分，如血脂检查，便隐血检查要求患者素食3天。,2.标本采集时间的影响同一时间采集标本，减少时间造成结果的波动。例如：白细胞计数，早晨低，下午高，血清铁和胆红素在早晨最低，血钙在中午最低。3.体力活动对结果的影响轻度活动后，血中葡萄糖含量会升高，CK，LDH，AST不同程度升高；剧烈运动后，血中白细胞，尿素，肌酐，乳酸会升高。要求采血前静坐5分钟。,4.药物的影响药物对血液成分有影响。例如胆盐，氯丙嗪可使胆固醇升高，肝素，甲状腺素使胆固醇降低。大量青霉素使血中AST，CK，肌酐，总蛋白升高。要求采血前应根据药物的特性停药数天或数周。如病情不允许停药，也要在下一次用药前取标本。,5.标本采集时的体位体位对检查结果有影响。例如：站位时，总蛋白，白蛋白，血脂，胆固醇，ALP，ALT，血清铁会增加5%。由站位变为坐位，15到30分钟内儿茶酚胺，醛固酮，抗利尿激素会增加数倍。静脉采血止血带压迫时间不宜过长，如超过1分钟，血浆白蛋白可增加6%，压迫3分钟后，胆固醇，胆红素，AST，ALP会升高5%或更多。,HbA1c测定临床应用,为糖尿病普查和健康体检妊娠期性糖尿病治疗、监控孕妇的常规检查项目、早期发现孕妇糖尿病预防糖尿病孕妇巨大胎儿、畸形胎、死胎、急、慢性并发症HbA1c特别增高者，警惕酸中毒等急性并发症病因不明昏迷、输注葡萄糖抢救者、急查糖化血红蛋白可鉴别、诊断持续性高血糖，可以出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症。HbA1c作监测、预防糖尿病并发症发生、发展HbA1c对糖尿病诊断、控制、治疗、观察疗效,CRP的检测,在临床上的应用,CRP的概念,CRP是人类急性反应蛋白。这种蛋白能与肺炎链球菌C多糖体起反应。CRP是由于炎性淋巴因子（白介素-6、白介素-1、肿瘤坏死因子）刺激肝脏和上皮细胞所产生的急性相蛋白，是非特异性免疫机制的一部分。CRP存在于人的血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中。1930年被Tillett和Francis学者命名为CRP,CRP的结构,CRP是一种能和肺炎链球菌的荚膜C多糖结合，由5个相同的亚单位，以非共价键聚集形成的环状五聚体蛋白。分子量为115KD。,CRP生物学特性,血清CRP由肝脏合成。白细胞介素1b、6以及肿瘤坏死因子是其合成的最重要的调节因子。CRP不耐热，66度30分钟即可被破坏。半寿期为19h。,CRP的合成与清除,CRP是在肝脏中合成。在炎症及外界侵袭因子的作用下，CRP的浓度在6-12小时开始上升，24-48小时达到高峰。反复的炎症刺激可使CRP的水平持续上升。CRP半衰期为19小时。正常每天的清除率为20-70%，即清除其一半的量需要1-3.5天。清除的半衰期还与CRP是否有继续合成有关。,CRP主要生物学功能,CRP和磷酸胆碱及半乳糖残基结合，激活补体系统，起到调理素的作用。增强条理作用，增强吞噬细胞吞噬。调节炎症和防御感染性疾病。可以恒定不变地显示有炎症存在，不仅是炎症标志物，本身直接参与炎症过程。与血小板激活因子结合，降低炎症反应。与染色体结合，消除坏死组织里的细胞DNA。,急性时相检测的指标,白血球血沉CRP,与急时相检测指标血沉比较,血沉(ESR)：可间接测量纤维蛋白的水平，但变化范围在病人与健康人之间交叉较大，因而对其结果的制定受到影响，并且它对急性炎症的反应较慢，一般2-3天才开始升高，尽管经积极有效地治疗，ESR几周后仍不降至正常，ESR无论是在出现还是消退时间上，都较CRP差，ESR还受到年龄、性别、贫血等因素的影响。,CRP是一种非特异性反应,病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中CRP是急性时相蛋白中变化最显著的一种。CRP浓度的增高是机体的非特异性反应，对疾病的诊断、鉴别及疗效观察均有一定的参考意义。CRP浓度变化与组织损伤后，修复程度有密切关系。可作为疾病恢复期的衡量指标。CRP不受个体差异、机体状态和治疗药物的影响。,CRP是急性时相反应蛋白,CRP是急性时相反应蛋白，正常人CRP的浓度很低(0.068-8.2mg/L)，但在组织损伤、急性感染发生后6-8h开始升高，24-48h达峰值，比正常值高几百倍，远早于体温、白细胞计数、血沉等的改变。升高与感染的程度成正比。炎症治愈后其含量急速下降，一周内可恢复正常。CRP持续增高提示机体存在慢性炎症或自身免疫疾病。病毒感染时，CRP不增高。是鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标。用于自身免疫性及感染性疾病的诊断和监测。抗生素疗效观察。CRP的检测优于其它急性期的反应物的检测。,血清中CRP的含量,正常人血清中CRP含量极微。一般新生儿血清CRP2mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关。儿童和成人10mg/L。1099mg/L提示局灶性或浅表性感染。100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染。,CRP在临床上的应用,炎症的诊断。诊断细菌还是病毒感染。监测疾病的活动情况和严重程度。治疗效果观察，特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。疾病的预后。广泛应用于疾病的早期诊断及鉴别诊断,CRP对感染性疾病的意义,感染性疾病：CRP是感染的急性期反应物。组织炎症时，由巨噬细胞释放白细胞介素(IL)等刺激肝细胞合成CRP参与机体反应，尤其是细菌感染其阳性率可高达96%，并随着感染的加重而升高。同时它还有助于细菌、病毒感染的早期诊断与鉴别。抗生素疗效的观察。,CRP与冠心病的关系,CRP的浓度越高，证明炎症范围越大，冠状动脉损伤越重，冠心病病变程度越高，恶性急性心律失常及心脏事件的发生也越多。有报道血清CRP与动脉粥样硬化形成的严重程度相关，可能是冠心病新的危险因子。CRP含量的测定有助于不同类型的冠心病（CHD）病情分析，若含量显著增高则提示发生急性心肌梗死（AMI）或不稳定型心绞痛（UAP）的可能性越大，且病情预后不良。,对心内膜炎、脑炎、骨髓炎,CRP水平较高，可达150-200mg/L。CRP迅速下降，则证明病情好转及药物有效。成人患细菌性脑膜炎时，症状超过12小时，CRP极少数低于50mg/L，而症状少于12小时，CRP可能会正常。几小时后就会产生高浓度的CRP值。,CRP对泌尿系统感染,CRP对于鉴别膀胱炎、肾盂肾炎，预测严重肾损害的危险性有一定指导意义。膀胱炎CRP水平30-50mg/L。肾盂肾炎CRP水平10-20mg/L，中值75mg/L，最高230mg/L。当高度怀疑细菌性泌尿系感染时，经积极抗生素治疗后，CRP迅速下降，或有下降的趋势。可评价泌尿系统感染的严重程度。CRP检测对不能表达症状的病人（婴儿、昏迷、痴呆）可起到早期检查出感染与治疗效果的提示。,CRP对骨及关节感染,CRP和发热一起被用于决定关节炎积液时，是否需要关节穿刺的指征。急性血源性骨髓炎，经治疗后，升高的CRP在一周内可降至正常。ESR亦有相似的改变，但它出现的时间及下降的时间要比CRP晚，而白细胞计数则反应不敏感。如果CRP再度升高，可能是败血症性骨炎或关节炎复发的指征。,CRP对类风湿的意义,类风湿早期或急性期，血清中可达50mg/L，其阳性率为8090。CRP的临床意义与血沉相同，但CRP不受红细胞、Hb、脂质和年龄等因素的影响，是感染和疗效的指标。类风湿活动期明显增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。CRP含量愈多，表明病变活动度愈高。炎症恢复过程中，若CRP阳性，表明病变又继续活动，预示将出现临床症状。停药后已转阴的CRP又阳性时，表明病变活动又再继续。炎症缓解和用药后，转阴或消失比血沉快，且在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响。CRP与r球蛋白和RF呈平行关系。CRP和后二者都是阴性而ASO升高时，表明机体免疫功能良好；三者都是阳性且含量高，而ASO降低时，表明机体免疫功能低下。,妇科疾病与孕妇,CRP可区分感染与非感染，前者高后者正常。孕妇的CRP水平从怀孕时6mg/L，分娩时上升到20mg/L。顺产24小时后升到60mg/L，24小时减到25mg/L。剖腹产48小时平均升到150mg/L。如果水平超过上述的数据，则表示感染。,婴儿、儿童感染,婴儿时期，严重感染临床往往模糊不清。CRP的增高对感染有很好的敏感性。连续CRP检测对诊断与治疗具有很好的价值。发热患儿如果症状持续大于12小时，CRP20mg/L水平，临床上不能诊断细菌感染，可怀疑病毒感染。或间隔8-12小时再次检测CRP的水平，帮助确诊。,对急性阑尾炎,发病少于12小时，CRP可能正常。几小时后就会升高许多，具有诊断价值。和WBC计数综合分析是诊断的最佳指标。CRP与WBC均正常，可根据临床症状进行保守治疗，可多次、定时检测CRP与WBC。如有一项指标高，则可再考虑手术。,手术造成的组织损伤,术后6天或6天后CRP75mg/L时，提示有并发症的可能。术后