自发性脑出血患者的血压管理

,急性脑出血的血压管理-INTERACT2研究解读,目录,脑出血的血压管理目标和危害严重急性脑出血的血压管理研究ICHADAPT研究Interact研究解读,2010AHA/ASA自发性脑出血指南对ICH患者降压推荐意见,1,SBP200mmHg或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，需频繁血压监测，5min/次,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,(IIb类,证据水平C),MorgensternLB,etal.Stroke.2010;41(9):2108-2129.,3,SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内压升高，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压60mmHg,SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内压升高的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次,大多数脑出血患者血压水平极高,患者比例(%),收缩压,QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):3238.,美国563704例卒中患者,脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高,脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血，导致血肿扩大,OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.,血肿扩大率(%),9%,30%,P=0.025,脑出血患者血压升高与不良预后显著相关,研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化，且收缩压每升高10mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17%,4.LeiraR,etal.Neurology.2004;63(3):461467.,急性脑出血的血压管理研究,ICHADAPT研究：脑出血急性降低动脉压试验,ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.,75例自发性脑出血患者的基线SBP150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP150mmHg组与SBP180mmHg组，随机化后2hCT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的相对脑血流(rCBF),150mmHg组基线SBP：18220mmHg180mmHg组基线SBP：18425mmHgP=0.60,150mmHg组治疗2h后SBP：14019mmHg180mmHg组治疗2h后SBP：16212mmHgP0.001,P=0.19,rCBF(mL/100g每分钟),120,130,140,150,160,170,180,190,200,0,15,30,45,60,75,90,105,120,时间(分),收缩压(mmHg),150mmHg,180mmHg,*,*,*,*,*：各时间点两组间比较具有显著差异,结果：强化降压并不影响血肿周围相对脑血流量,ICHADAPT研究显示，ICH后强化快速降压与血肿外周rCBF变化无相关性,结论：ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF，这些生理数据支持ICH后急性和积极降压的安全性,线性回归分析显示，无论SBP150mmHg或180mmHg，均与血肿外周相对脑血流量变化无相关性,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,-150,-100,-50,0,50,收缩压变化(mmHg),150mmHg,180mmHg,150mmHg,180mmHg,SBP150mmHg与rCBF相关性：R=0.00005；95%CI，-0.001to0.001SBP180mmHg与rCBF相关性：R=0.000；95%CI，-0.001to0.001,ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.,INTERACT17(5):391399.,评估急性脑出血的早期降压治疗的疗效和安全性,404例入选,201例随机分配基于指南降压治疗(62例未接受过降压治疗)目标收缩压180mmHg,203例随机分配早期强化降压治疗(4例未接受过降压治疗)目标收缩压140mmHg,201例疗效和安全分析,203例疗效和安全分析,1例无ICH,172例进行CT诊断,174例进行CT诊断,早期强化治疗组急性脑出血发作患者SBP显著降低,基于指南标准血压组者使用乌拉地尔进行静脉注射人数达18%早期强化降压组患者使用乌拉地尔进行静脉注射人数高达47%,AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391399.,收缩压mmHg,基于指南标准血压组(n=201),早期强化降压组(n=203),组间差异：13.3mmHg,95%CI8.9-17.6mmHg;P0.0001,从随机化后到第1小时,1-24小时,组间差异：10.8mmHg,95%CI7.7-13.9mmHg;P0.0001,基于指南标准血压组(n=201),早期强化降压组(n=203),收缩压mmHg,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长,基于指南标准血压组*(n=201),早期强化降压组#(n=203),平均血肿增长比例(%),*平均基线体积：12.7mL，SD11.6#平均基线体积：14.2mL，SD14.5,组间差异：22.6%,95%CI0.6-44.5%;P=0.04,AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391399.,收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时，血肿体积增大风险降至最低,基线血压和血肿体积绝对增长值(P=0.26)及血肿增长比例(P=0.12)之间无明显关联；治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值(P=0.03)及血肿增长比例(P=0.03)之间有显著关联。INTERACT研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至130-140mmHg，并将该血压水平维持24h时，血肿体积增大风险最低,AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391399.ArimaH,etal.Hypertension.2010;56(5):852-858.,血肿体积绝对增长(mL),血肿体积绝对增长(mL),治疗24h达到的收缩压(mmHg),基线收缩压(mmHg),190(n=116),158(n=116),治疗24h达到的收缩压(mmHg),基线收缩压(mmHg),190(n=116),158(n=116),血肿增长比例(%),血肿增长比例(%),关键临床试验结果介绍欧洲脑卒中大会要点伦敦2013.5.29-31CraigAnderson,资金来源为澳大利亚国家卫生和医学研究理事会(NHMRC),国际合作项目,INTERACT2的研究人员分布21个国家的144家医院,急性脑出血强化降压治疗临床研究（二期),16,主要目的,按治疗策略明确:早期强化降压组(目标收缩压140mmHg)依照指南推荐的标准降压对照组(目标收缩压180mmHg)比较是否能改善急性自发性颅内出血(ICH)的患者无重大残疾生存情况标准治疗方案：由医生选择当地获得的降压药物进行静脉给药(IV),INTERACT2研究单位分布,INTERACT2的研究单位分布21个国家的144家医院,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,18,方案概要来自INTERACT1(LancetNeurol2008)和(IntJStroke2010),由CT/MRI证实为急性自发性ICH发病6小时内收缩压：150-220mmHg无治疗禁忌症,住院的患者体征、NIHSS、GCS和BP7超过7天以上,强化降压组SBP140mmHg,标准降压对照组指南SBP180mmHg,随机化,改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果,2800例样本量得到90%统计效能，结果中绝对下降7%（相对14%）(常规降压组与积极降压组比较：50%vs.43%),19,患者流程招募2839例患者(2008.10-2012.8),1382例患者(98.5%)的初步结果,1412例患者(98.3%)的初步结果,2839例随机化,共评估筛查28,829例,3例无知情同意1例无基线资料2例失访3例撤回知情同意12例存活但无mRS数据,排除原因(n=3572)39%时间窗之外16%判断不可能获益11%BP在标准以外8%计划较早手术5%拒绝21%其他原因,6411例完成筛选日志,强化降压组1403例,标准降压对照组1436例,5例无知情同意1例无基线资料5例失访4例撤回知情同意9例无mRS数据存活,20,基线人口统计学和临床特征*,*均无统计学显著差异,颅内出血患者的治疗,AndersonCSetal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609,IQR:四分位距,22,%,80%,*P0.001,颅内出血患者的治疗,AndersonCSetal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609,*止血疗法包括使用新鲜冰冻血浆、维生素K和重组因子VIIa,（续表）,24,收缩压时间趋势1小时-14mmHg(P0.0001)6小时-14mmHg(P0.0001),收缩压控制中位数(四分位数)至治疗时间：强化降压组4h(3-5)vs.标准降压对照组5h(3-7),强化降压组达标(140mmHg)在1小时：462(33%)在6小时：731(53%),25,主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6),%,(N=1399),(N=1430),比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)P=0.06,在幸存者中比值比=0.85(95%CI0.73-0.99)P=0.05,26,关键次要临床终点mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移,比值比=0.87(95%CI：0.77-1.00);P=0.04,27,健康相关的生活质量EuroQolEQ-5D涉及的任何问题vs.无问题,有问题%,P=0.13,P=0.01,健康效用强化降压组与标准降压对照组比较：0.6vs.0.55;P=0.002,健康相关的生活质量健康效用(EQ-5D)使用英国人口作为参考,28,-0.59,完全健康,死亡,可以想象的很差的健康,Cohen标准(1988)0.2-0.5=小到中等差异WaltersandBrazier(2005)-0.01-0.14=最小重要性差异,0,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,29,年龄65岁65岁区域中国其他至随机入组时间4小时4小时基线收缩压180mmHg180mmHg高血压病史是否基线NIHSS评分1515基线血肿体积15ml15ml基线血肿位置深部其他总体,强化降压组340(43.3)379(63.6)431(45.8)288(65.5)435(54.3)284(48.9)372(50.0)347(54.4)524(52.5)194(50.7)393(39.8)324(82.9)285(39.3)383(69.1)568(53.1)100(47.6)719(52.0),标准降压对照组352(46.7)433(65.7)480(49.6)305(68.7)465(56.7)320(54.1)400(53.8)385(57.6)555(54.3)228(58.9)440(44.3)341(83.4)309(42.0)416(73.4)614(56.9)111(49.8)785(55.6),OR(95%CI)0.87(0.71to1.06)0.91(0.72to1.15)0.86(0.72to1.03)0.86(0.65to1.14)0.91(0.75to1.10)0.81(0.65to1.02)0.86(0.70to1.05)0.88(0.70to1.09)0.93(0.78to1.11)0.72(0.54to0.95)0.83(0.70to0.99)0.96(0.67to1.40)0.90(0.73to1.10)0.81(0.63to1.05)0.86(0.73to1.02)0.92(0.63to1.34)0.87(0.75to1.01),P值0.760.970.480.900.120.480.570.76,0.5,1.0,2.0,比值比(95%CI),强化降压更优,标准降压更优,事件数(%),预先设定的亚组和主要终点,安全性-具体的死亡原因,n(%),30,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,31,安全性-非致命性严重不良事件(SAEs),n(%),早期强化降压治疗给广大ICH患者