急性中毒治疗原则

急性中毒治疗进展山东省立医院 林瑞存急性中毒具有来势猛、变化快、病情重的特点，因此要求接诊医生分秒必争，快速作出诊断并提出正确治疗方案。然后根据轻、中、重的不同病情进行分诊治疗。在治疗措施上一般采取阻止毒物继续吸收，立即应用特效解毒剂，消除已被吸收的毒物和最大限度地保护和恢复器官功能的对症治疗。四项基本处理原则。1. 阻止毒物继续吸收1.1呼吸道染毒（一般为气态、雾态和含毒粉尘毒物。） 尽快脱离毒物环境,将病人移到上风向,呼吸新鲜空气。 脱去被污染的衣着并紧急后送，途中注意保温。 迅速给予大流量吸氧以促进已吸入的毒气从呼吸道排出。 根据毒物性质和气道状态，给予异丙基肾上腺素，抗菌素，糖皮质激素或中和剂等混合溶液做超声雾化吸入。 如出现严重呼吸抑制或心跳呼吸骤停者应立即建立人工气道或进行复苏术。1.2 皮肤染毒（一般为液体或固体毒物。） 脱去染毒衣着后迅速用大量自来水就地冲洗，要求大量全面彻底冲洗干净，包括皮肤、眼、指甲、毛发和会阴部皮肤。 在清水冲洗基础上对不同毒物可选择不同清洗液；不溶于水的有机溶剂可用10酒精溶液。酸性化学物可用肥皂水、4碳酸氢钠溶液或石灰水上清液。碱性化学物可用1-2醋酸溶液、1构椽酸溶液、3硼酸溶液或柠檬酸溶液。某些化学物皮肤染毒可用解毒剂进行清洗；例如黄磷及无机磷化合物，可用1硫酸铜溶液，氢氟酸及无机氟化物可用10葡萄糖酸钙溶液，有机磷农药（除敌百虫外）可用碳酸氢钠溶液或用肥皂清洗。氰化物、硫化物、砷、汞、等重金属化合物可用硫代硫酸钠溶液，铬酸可用1CaNa2 -EDTA溶液。以上解毒剂溶液清洗或湿敷后再用清水冲净，然后根据不同灼伤创面使用适宜药物处理。对剧毒的黄磷、铬酸、氢氟酸等皮肤化学灼伤，面积超过5以上者应考虑早期切痂清创处理，以免吸收中毒危及生命。1.3 消化道染毒 （一般为液态或固态毒、药物。多为生活性中毒。）1.3.1 催吐一般用于口服非腐蚀性毒物而神志清醒者。方法为饮水300-400ml后，即用手指、压舌板或筷子刺激咽喉后壁引发呕吐并反复多次，直至胃内容物吐净为止。也可用24食盐水或肥皂水催吐。还可用阿卜吗啡2.55mg （H） 以催吐。1.3.2 洗胃除强酸、强硷等腐蚀性毒物外，均应争取早期洗胃，即便服毒超过6-12小时，而胃内仍有大量残余毒物不易清除者，还应彻底洗胃。必要时采用剖胃洗胃法。常用洗胃液如下：冷水适用于各种毒物，尤其不明毒物者更适用。每次灌洗量300-400ml。反复多次，直至吸出的胃液澄清或无毒物气味为止。2-4碳酸氢钠适用于有机磷农药（敌百虫除外）、氨基甲酸酯农药、拟除虫菊农药。生理盐水适用于各种毒物，口服硝酸银者尤为适宜。1:5000高锰酸钾溶液 适用于生物硷、毒蕈、敌百虫及巴比妥类、阿片类药物。但对多数有机磷农药不宜使用。 0.2硫酸铜溶液用于磷及其无机磷化合物的头1-2次洗胃，用量50-60ml，然后换用温开水洗胃以免发生硫酸铜吸收中毒。1葡萄糖酸钙或5%-10乳酸钙溶液用于氟及其无机化合物，草酸及其盐类毒物的头1-2次洗胃，每次用量60-100ml，然后以温水洗胃。5硫酸钠溶液用于碳酸钡、氯化钡等可溶性钡盐毒物，每次用量200-300ml，视服毒量多少，可反复使用2-3次，然后以温开水常规洗胃。然后依心率紊乱严重程度给予大量补钾。 0.5-1活性炭溶液用于汽油、煤油、柴油等油类毒物和有机溶剂及生物硷毒物。食醋、柠檬汁、桔子汁用于碱或成硷毒物。蛋白液、牛奶、米汤、豆汁、面糊或静滴泰胃美40mg用于腐蚀性毒物，有保护胃粘膜作用。5-10淀粉溶液用于碘及其无机碘化物洗胃.保留灌胃 有机磷口服中毒者洗胃后可用4%碳酸钠100200m(或用解磷定0.51g以生理盐水稀释200ml做保留灌胃。 1.3.3 导泻 可用硫酸钠（镁）15-30g溶于60ml温水，口服或灌胃。有中枢神经抑制和肾功能不全者，慎用硫酸镁，可改用番泻叶浸泡液或20%甘露醇60100ml口服。、消除已吸收毒物2.1 输液 可用5或10葡萄糖溶液对半液、0.9生理盐水或林格氏液，并依病情决定输液量、调节输液类别和输液速度，一般每小时200-400ml为宜。同时使用利尿剂，促进毒物排泄。有心、肾功能不全、脑水肿、肺水肿者适当减量、减速并纠正电解质紊乱。还可用 5碳酸氢钠溶液静脉滴注，以碱化血液，提高尿PH值，促使巴比妥类和水扬酸盐离子化加速毒物排泄。或用维生素C使尿液酸化，使苯丙胺等易溶于酸性环境中的毒物强化其排泄量。2.2 利尿一般在输液同时用速尿20-40ml，静脉推入，或用20%甘露醇125ml250ml快速静滴。2.3 血液净化疗法在急性中毒中应用血液净化疗法，引用于急性中毒抢救，在我国是近20年来发展起来的，是清除已吸收（血液中）毒物的重要手段。特别是重症患者常因失去洗胃时机使吸收于血液中毒物浓度过高，重要生命器官受累，乃至并发功能衰竭，生命受到严重威胁时，此法可有起死回生之功效，现将目前常用的血液净化疗法介绍如下：2.3.1血液透析主要利用血液和透析液溶质之间浓度差异，促使血液中高浓度毒物通过人工肾半透膜小孔渗透或扩散到渗透液中，达到清除毒物和净化血液的目的。血液透析还能使肾功衰竭而引起的氮质血症、电解质和酸硷紊乱得到纠正。一般适用于水溶性毒物。但分子量大于白蛋白的毒物或毒物已与蛋白质结合的复合物或非水溶性毒物则不宜使用血液透析疗法。能用透析法透析出体外的常见毒物和药物参见下表。能被透析出体外的常见化学物和药物（表）2.3.2腹膜透析（PD）没有条件做血液透析者可采用腹膜透析法。其原理是利用腹膜替代人工肾半透膜。虽效果不及人工肾透析，但所需器材简单、方法简便易行。操作方法：于脐下腹部先作常规消毒，在脐与耻骨中点处切开小口，将消毒好的小号硅塑料管的一端置于腹腔的膀胱直肠窝内，另一端滴注无菌透析液进入腹腔，每次1000-2000ml，然后夹住滴注管保留30-60min，再放出渗透液，可反复透析4-5次。适用水溶性小分子毒物。2.3.3血液灌流（HP）血液灌法比血液透析和腹膜透析更为简便易行。灌流器的一端将患者动脉血引入灌流器的活性炭（或树脂）筒内，血液经活性炭或树脂时毒物可被其吸附，然后血液经过灌流器另一端流向患者静脉内，如此持续灌流60-120min。可清除血液内大量毒物，达到净化血液目的。活性炭为广谱的毒物吸附剂，而树脂对巴比妥类、有机磷等的吸附效果更好。通常用于脂溶性毒物。如毒鼠强、氟乙酰胺、三环类抗抑郁药、苯二 类镇静剂有机磷毒 中毒等。2.3.4血浆置换（PE）是将血液引入血浆分离器而后废弃大量含毒血浆，同时回输大量新鲜血浆或血浆制品，以达到净化血液目的。适用清除血浆蛋白结合率高的毒物或毒药物达到净化血液的目的，常用于洋地黄、百草枯、三环类抗抑郁药苯二氮卓类镇静剂、毒鼠强等，由于消耗大量血浆，费用昂贵，并易传播病毒性疾病，使临床应用受限。目前主要用于难治性疾病，高血脂等。 2.3.5换血或成份输血疗法某些毒物如一氧化碳、硫化氢、氰化物等进行入血液后可与RBC内的血红蛋白牢固结合形成变性血红蛋白症使红细胞失去带氧功能，出现细胞内窒息。这时一般氧疗乃至高压氧疗法均难以凑效，应及早采用放血RBC成份输血 高压氧三联疗法可取得明显效果。在血压与血容量正常情况下，一般可放血800-1600ml，另测输入新鲜红细胞200-400ml，然后进行高压氧治疗。如遇血容量不足或已出现休克者可以单纯输入新鲜红细胞200-400ml，或全血800-1200ml，再做高压氧或同时做其他氧疗。但氰化物中毒者应首选亚硝酸异戊脂、10亚硝酸钠和硫代硫酸钠三连法或其它解氰剂疗法（例如应用104-二甲基氨基苯酚）。短时间未见效果者，可采用换血成份输血高压氧三连法。此法还可扩大应用于急性重症有机磷中毒及苯的氨基硝基化合物中毒和短时间侵入高浓度血液毒的其他患者。2.3.6影响血液净化疗效的几个重要因素毒物的血浆蛋白结合率如HD仅对未与血浆蛋白结合的小分子毒物的清除作用。如果某化学物的血浆蛋白结合率为90%，则HD仅能将该化学物在血中10%的游离部分的50透析掉，即HD的应用实际仅清除该化学物在血中总量的5%。容量分布（volume of distribution, VD）血液净化技术要求血浆化合物有足够的浓度，其清除率直接与某化学物的血浆浓度成正比。如果该化学物的VD过大，意味着它吸收后，广泛分布在体内各器官组织中，则通过一次血液净化，虽血液中该化学物浓度下降，但组织中积蓄的该化学物可通过向血中移送，使血浓度反弹，临床症状反复，甚至恶化。VD1L/kg的物质为小容量分布物质，易于从血中净化。化学物的分子量与透析有关。透析清除率与化学物分子量呈反比。当分子量增加一倍时，其透析清除率将下降一半以上。化学物在体内再分配速率即分布在红细胞或组织中的某化学物，再进入血液的速率。如再分配速率慢，虽经血液净化后病情好转，甚至血中该化学物浓度已测不出，但经过一段“潜伏期”后血浓度可反跳，临床症状复现，并再度恶化。血液净化技术本身的因素如仪器的类型；透析膜孔径大小；吸附剂吸附能力和饱和速度；二侧溶质浓度梯度差，透析膜二侧压力差；净化时灌注液的流速、持续时间等均可影响血液净化的效果。2.4 应用络合剂目前临床上常用络合剂如下：2.4.1 依地酸钙钠 （Calcium disodlum edetate CaNa2 EDTA）适应症是驱铅最理想解毒药。对镉、锰、镍、锌、铬、钴中毒也有良好治疗效果。用法成人用本品1g加于5葡萄糖溶液500ml中静脉点滴，连用3天停4天为一疗程。或隔日1次一周一疗程。小儿每天25mg/kg静滴，或用0.5-1.5盐酸普鲁卡因注射液稀释成0.5-1.5浓度作深部肌注，每天注射1次。连用3天停4天为一疗程。副作用少数患者可能出现头痛、头昏、食欲不振、恶心、乏力、肌肉关节酸痛或有尿路刺激症状和蛋白尿。老年人和肾功不全者慎用。此外，本品对乙二胺有交叉过敏反应。 2.4.2喷替酸钙钠（Calcium trisodium pentetate CaNa2 DTPA）适应症用于铅、镉、锰、铬、钴、镍、铁、锌等中毒。对钚、钇、镧、铈、钍、钪、锶、镅等放射性元素亦有促排作用。用法成人用本品0.5-1g加0.9生理盐水250ml，或用本品0.25-0.5g加0.5-1普鲁卡因2ml肌注，每天1次，连用3天停4天为一疗程。副作用 与CaNa2 EDTA相同。2.4.3二疏基丙磺酸钠（Sodium dimercaptopropan sulfonate, Na-Dmps，商品名unithiol）适应症用于汞、砷、铜、锑、铬、铋等中毒。用法急性中毒：5mg/kg肌肉注射，第1-2天每8-12小时1次，第3-7天每12-24小时1次。慢性中毒：0.25g肌肉注射，连用3天停4天为1疗程。视病情可用2-4疗程。副作用少数可出现短暂的头晕、头痛恶心、食欲减退、口唇发麻、乏力、心悸等，个别有过敏反应，甚至过敏休克。2.4.4二疏基丁二钠（Sodium dimercaptosuceinate,Na-DMS）适应症用于锑、铅、汞、砷、铜中毒。用法：成人用本品1g以5葡萄糖注射液20ml-40ml临时配置稀释后静脉缓注。连用3天停4次为一疗程。儿童常用量为20mg/kg，急性锑中毒最适宜使用本品，可每次2g加于5葡萄糖20ml-40ml内静脉缓注。每1-2小时1次，连用3-4次。副作用注射过快时可出现头晕、恶心、口内硫臭味，少数可出现腹痛和皮疹。个别可出现暂时性转氨酶升高。一般停药对症治疗后可恢复。2.4.5 二疏基丁二酸（ dimercaptosuceinate acid,DMSA）适应症同Na-DMS。用法本品为片剂，每次口服0.5g，每天3次。连服3天停4天为一疗程。一般用于慢性锑、铅、汞、砷、铜中毒者。副作用同Na-DMS。2.4.6 二疏基丙醇（ dimercapnol BAL）适应症常用于砷、汞、金中毒。用法常用剂量为23mg/kg，肌肉注射，第1-2天每4小时1次；第3天每6小时1次；第4-7天每12小时1次。副作用本品有硫臭，可引起恶心、呕吐，也可出现头痛、头晕、口内灼热感、流涎、流泪、腹痛、肌肉酸痛等。剂量5mg/kg时可出现心动过速，血压升高，甚至抽搐和昏迷。儿童可有发热。连续用药可损伤毛细血管和肾。2.4.7 青霉胺（penicilamine）适应症用于铜、铅、锑中毒。对肝豆状核变性，胱氨酸尿及其结石有良效。用法成人用250mg，口服，每天2-4次，可连用7-10天为一疗程。疗程间隔3-7天，视病情和化验样品超标数决定疗程次数。副作用可出现厌食、恶心、呕吐、口腔炎或口腔溃疡，并可促使溃疡病活动。少数出现过敏反应；如荨麻疹、发热、关节疼痛、淋巴结肿大。与青霉素还有交叉过敏反应。个别可发生白细胞减少、血尿、蛋白尿等。2.4.8 去铁敏（deferoxamin）适应症用于急性铁中毒，慢性含铁血黄素沉着病及过量铝吸收等。用法成人可用0.5-1g，儿童为20mg/kg肌注，或加于5葡萄糖溶液250ml静滴，连用3天停4天为一疗程。急性中毒者首剂用量后可每4小时重复1次，连用2-3次。副作用常见注射肌肉局部疼痛，静滴者可发生面颊潮红、皮肤骚痒、荨麻疹、心动过速或过敏休克。长期使用可能发生视力减退视野缩小、夜盲症，停药后可部分恢复或完全恢复。2.5 特殊解毒剂应用 主要依据中毒机理而采用的解毒药物。2.5.1 有机磷解毒剂碘解磷定（pyraloxime iodide, Z-PAM-1）适应症有机磷中毒，可恢复被抑制的胆硷酯酶活性。用法成人为0.5-1.5g，儿童20mg/kg，以5或50葡萄糖溶液20-40ml静脉缓注，或加于5葡萄糖液500ml静滴。需要时每4-6小时重复1次，共2-4次。首次用量和持续天数视病情而定。中毒后48内小时使用效果最佳。副作用注射过快时能引起恶心、呕吐、心动过速、眩晕、视物模糊、复视、动作不协调等不良反应。剂量6g/24h时可抑制胆硷酯酶，甚至加重呼吸中毒抑制或出现癫痫样抽搐。氯酸定（pyraloxime chloride, ZPAM-）适应症与2-PAM-1相同。用法一般用0.5-1g肌注，或加于5葡萄糖溶液静脉点滴。副作用同2-PAM-1。 硫酸阿托品（Atropine sulfate）是节后胆硷能神经阻断剂，能有效地拮抗有机磷中毒引起的毒蕈硷样及中枢神经症状。适应症主要用于有机磷中毒，特别对胆硷能复能剂效果不明显的有机磷农药如敌百虫、敌敌畏、乐果等。用法一般轻度者1-2mg肌注，1-2小时1次。中度者2-5mg静脉推入,每30min1次。重度中毒5-10mg，5-15min1次。直至阿托品化。达到阿托品化后即应酌情减量或延长时间间隔。减量方法应依病情变化情况灵活掌握。一般要求早期足量使用。对重症患者要求4-6小时内达阿托品化。副作用阿托品化表现：面色潮红，瞳孔散大，口干舌燥，皮肤干燥无汗，心率加快，肺水肿消失，体温升高，肠鸣音减弱或消失，腹胀、尿潴留、神志转清等。若体温高达39，神志由烦燥不安转向不清，甚至出现呼吸障碍，或昏迷加深者应考虑阿托品过量。要及时停药，强化利尿，物理或药物降温，维持呼吸、循环功能。有条件者可采用人工肾透析，加速药物排泄。病情好转或恢复后仍需维持量，一般需维持3-5天。解磷注射液为复方解毒剂。（含苯那辛、阿 品、氯磷定）适应症有机磷中毒。用法轻度者1-2ml肌注，必要时3小时后重复。中度者2-4ml肌注，必要时2-3小时后重复。重度者4-6ml肌注，必要时30-60min重复。副作用由于本品为复方解毒剂，对有机磷中毒的毒蕈硷样、烟硷样和中枢神经症状在剂量调节上可能出现不均衡，应视病情加用适量氯磷定与阿托品予以调节。2.5.2 氰化物中毒解毒剂亚硝酸异戊酯（amlyml nirite）适应症主要用作氯化物解毒剂。作为高铁血红蛋白生成剂与氰化血红蛋白竞争性结合而解毒。也适用于心绞痛急性发作的治疗。用法每安瓿0.2ml，使用时取本品1-2支，用手帕或纱布压破后吸入15s，必要时2-3min后重复1次。总剂量不超过5-6支。副作用吸入后可引起体位性低血压，头痛，心动过速。对老年人和低血者慎用。亚硝酸钠（sodium nirite）适应症用于氰化物中毒第二步用药，也是一种高铁血红蛋白生成剂。用法成人用0.3-0.6g，小儿为6-12mg/kg静脉滴注。副作用剂量过大时可引起低血压、休克、头痛、头晕、晕厥、或出现气急紫绀和抽搐。心、肾功能不全者慎用。硫代硫酸钠（sodium thiosulfate）适应症用于氰化物中毒第三步治疗，可与硫氰酸根结合形成硫氰酸盐从尿中排出。也用于砷、汞、铅、铋、碘等中毒。用法成人氰化物中毒者用12.5-25g，小儿为250-500mg/kg。慢性金属金中毒量为0.5-1g，静脉缓推或静滴。副作用一般无不良反应，本品不能与亚硝酸钠混合静注，应在亚硝酸钠静注后用原针头接上本品注射液，继续静住。4-甲基苯酚（4-dimethylaminophenol，4-DMAP）适应症为新型高铁血红蛋白生成剂，主要用于氰化物中毒。用法用10本品2ml，肌肉注射。间隔时间视病情而定。副作用本品不能与亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯同时使用。已知有高铁血红蛋白还原酶缺乏者禁用。2.5.3 高铁血红蛋白症解毒剂 亚甲兰（methylene blue） 又称美兰。适应症本品为高铁血红蛋白形成剂。主要用于亚硝酸盐、苯的氨基、硝基化合物、杀虫眯、伯氨喹啉、苯酚、非那西汀等化学物或药物中毒。用法一般用1亚甲兰溶液，1-2mg/kg体重，加50葡萄糖溶液20ml-40ml静脉推入。用后20-30min可收到明显效果，必要时可重复1-2次。副作用注射过快时可引起头痛、恶心或呕吐，甚至出现血压降低，心动过速或失律失常。大剂量使用可引起溶血。用后尿液呈蓝色并有尿道刺激症状。维生素和高渗葡萄糖溶液对高铁血红蛋白症亦有还原作用，可作为高铁血红蛋白症的辅助治疗或用于轻度中毒者。2.5.4 巴比妥类、苯二氮类解毒剂 美解眠（Megimide）适应症主要用于巴比妥类、苯二氮类药物中毒。用法成人用100mg加于5葡萄糖溶液250ml-500ml内静脉滴入。儿童1mg/kg。在严重呼吸抑制情况下，也可用本品50mg加50葡萄糖溶液20ml-40ml静注。必要时可重复。副作用本品注射过快或用量过大时可引起中枢神经兴奋过度而惊厥。安易醒（Anexate）适应症本品为苯二氮类拮抗剂，它能竞争性拮抗苯二氮激动剂达到受体，以阻止其中枢作用。为苯二氮类中毒特效解毒剂。用法常规用量为0.3mg-0.6mg静脉注射。如在60秒内未达到所要求的清醒程度，第二次用量0.2mg，必要时可间隔60秒再重复1次，直至总量达到1mg。特护时重复使用的总量可达到2mg。如再出现嗜睡时可于每小时静滴0.1mg-0.4mg，滴数可按要求的清醒程度来调节。副作用快速注射时偶有焦虑、心悸、恐惧等不适感。少数用于麻醉复苏时出现恶心或呕吐。对本品过敏者及妊娠、哺乳期妇女慎用。如果重复使用安易醒后，清醒及呼吸功能未见显著改善者，应考虑非苯二氮类中毒的其他病因。本品可用5右旋糖酐或0.9氯化钠稀释或静滴。2.5.5 杀鼠药解毒剂 乙酰胺（Acetamide，解氟