腰丛和坐骨神经阻滞

神经刺激器引导腰丛和坐骨神经阻滞,复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲,为什么需要腰丛+坐骨神经阻滞,与腰麻和硬膜外麻醉相比时间更长止血带反应轻微或缺如无尿潴留实施抗凝治疗的病人相对安全,下肢的神经解剖,腰丛：T12（50%）,L146个终末支3个支配下肢股神经L24股外侧皮神经L23闭孔神经L24另外3个终末支髂腹下神经T12,L1髂腹股沟神经L1生殖股神经L12,坐骨神经L4S3臀神经L4S2胫神经L4S3腓神经L4S3深支和浅支腓肠成分股后侧成分股后皮神经,下肢的神经解剖（前面和侧面观）,下肢浅表神经支配,腰丛阻滞的适应证,Thetechniquemustbecombinedwithasciaticblockforanesthesiaoftheentirelowerextremity.Apsoascompartmentblockisoftenusedtoprovidepostoperativeanalgesiaforpatientsundergoingmajorkneeandhipsurgery,腰丛阻滞的方法,腹股沟股动脉旁（3in1）阻滞（神话）腰大肌间隙腰丛阻滞（后路腰丛阻滞）,腰大肌间隙阻滞,腰大肌,腰方肌,腰丛,髂后上嵴,脊突,体位,与定位相关的解剖标志,髂后上嵴,L4横突,腰丛进针点定位：Winnie法,腰丛进针点定位：Capdevila法,目标肌肉：股四头肌收缩，髌骨上抬,腰大肌间隙入路腰丛阻滞,视频采用Capdevila法神经刺激器设置1mA1Hz0.1ms垂直进针，直达横突退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突直至获得股四头肌收缩，髌骨上抬将电流减至0.32mA注药30ml,股四头肌收缩，髌骨上抬,肌肉反应和阻滞成功率,理想的肌肉反应股四头肌收缩：髌骨上抬不理想的肌肉反应大腿内收肌群：耻骨肌、长收肌刺激了闭孔神经，针方向太偏内侧缝匠肌大腿后侧肌群收缩刺激了腰骶干，针方向偏内侧和尾侧,后路局麻药的扩散,腰丛阻滞的体表感觉范围,腰丛阻滞后涉及的肌肉,腰丛阻滞的骨和关节的感觉,后路腰丛阻滞的并发症,神经损伤（及其罕见）误注入血管内CNS毒性蛛网膜下腔或硬膜外误注血肿形成腹腔内脏器损伤（如肾包膜下血肿等）注射后疼痛腰椎旁肌肉痉挛,后路腰丛阻滞的并发症,后路腰丛阻滞的禁忌证,绝对禁忌证注射部位感染注射部位血肿抗凝治疗中注药远端的神经有病变,相对禁忌证稳定全身神经系统病变出血体质局部神经损伤尤其是难以区别责任时对侧神经麻痹,坐骨神经阻滞,坐骨神经解剖（侧面观）,在盆腔内起于骶丛，大多以单干形式出梨状肌下孔，经臀大肌深面下行进入股后部，于大收肌和股二头肌长头之间下降至膕窝上角,骶丛：1.股后皮神经2.坐骨神经,下肢浅表神经支配,坐骨神经阻滞的适应证,外科手术坐骨神经支配区域的浅表手术联合腰丛阻滞髋关节手术（加L12椎旁阻滞）下肢其他手术股骨膝关节胫腓骨足部,坐骨神经阻滞的禁忌证,绝对禁忌证注射部位感染或血肿抗凝治疗中注射部位远端神经损伤相对禁忌证出血倾向稳定的中枢神经系统疾病局部神经损伤,坐骨神经阻滞的方法,骶骨旁入路（ParasacralApproach）Labat入路（经典后入路，PosteriorApproach）前入路（AnteriorApproach）侧方入路（LateralApproach）臀下入路（SubglutealApproach）腘窝入路（PoplitealApproach）,骶骨旁入路（Parasacralapproach）,体位,侧卧位，髋部屈曲45，膝部屈曲70,骶骨旁入路的穿刺点,髂后上嵴,坐骨结节,髂后上嵴下6cm,骶骨旁入路的视频,侧卧位，髋部屈曲45，膝部屈曲70，或同硬膜外阻滞体位进针深度68cm腓神经或胫神经反应剂量：30ml接触到骨质：向尾端和外侧臀肌收缩表示针尖太浅,穿刺针碰到髂骨,穿刺针碰到骶骨，退针后向下，向外,仅仅臀部肌肉收缩说明针尖偏浅,诱发出臀部肌肉收缩，继续向前,如果仍然没有运动反应，并碰到骨质,退针至皮下，重新定位：向下，向外,坐骨神經刺激后的運動反應,骶骨旁入路：局麻药的扩散,坐骨神经阻滞的体表范围,坐骨神经支配的肌肉,坐骨神经支配的骨骼,坐骨神经支配的关节感觉,后路（Labatapproach）,体位,侧卧位，髋部屈曲45，膝部屈曲70,Labat入路的解剖标志,髂后上嵴,骶裂孔,股骨大转子,后路阻滞的穿刺点,后路坐骨神经阻滞,体位同骶骨旁入路进针深度：58cm阳性刺激反应：胫神经和腓神经局麻药：2040ml接触到骨质：往大转子和骶裂孔连线方向纠正穿刺方向出现臀肌收缩：继续进针直至引出典型的反应,如果没有获得运动反应或遇到骨质,退针至皮下，沿着辅助线方向继续寻找,臀部肌肉收缩应继续进针,单点注射效果足矣！,前路（Anteriorapproach）,三种入路阻滞坐骨神经范围的比较,前路坐骨神经阻滞的解剖,前路的优点：无需改变体位,患者平卧，大腿取中立位,前路阻滞的解剖标志,髂前上棘、耻骨结节、腹股沟韧带和股骨大转子,BeckTechnique,从BECK到CHELLY,垂直进针，直至诱发出坐骨神经反应,如果进针过程获得股四头肌的收缩既有可能是直接刺激股四头肌，也可能是刺激股神经的反应。如何鉴别呢？,如果是股神经反应，则退针后改向外侧,如果股骨小转子阻挡进针线路,将大腿内旋，以避开股骨小转子,如果大腿过于内旋，股骨挡住坐骨神经,外旋大腿，暴露出坐骨神经,前路坐骨神经操作视频,采用Chelly法定点神经刺激器设置同前垂直进针，直至获得坐骨神经运动反应进针过程遇到股四头肌收缩将电流量降