诊断教学心电图的基本知识.ppt

心电图的基本知识,一、心电发生的基本原理,（一）极化状态（二）除极（三）电偶学说（四）复极,心肌细胞复极过程,与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为：,1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；,2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,心电向量：既有方向又有大小的电位幅度心电综合向量：平行四边形法则瞬间综合向量心电向量环心电图,心电图各波段的组成与命名,心脏特殊传导系统示意图,P波：最早出现的幅度较小的波，代表心房除极PR段：代表心房复极及房室结、希氏束及束支的电活动QRS波群：心室除极ST段和T波：心室缓慢复极和快速复极QT间期：代表心室除极和复极全过程,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,QRS命名：首先出现的第一个位于参考水平线以上的正向波称为R波，R波之前负向波称为q波，R波之后第一个负向波称为S波，S波之后的正向波称为R，R之后的负向波称为，如果只有负向波，则称为波（）,三心电图导联,在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由Einthoven创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包括12个导联。,1、肢体导联：包括双肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。各导联的正、负极按统一规定（见下表）,常规肢体导联心电图电极位置,常规肢体导联心电图电极位置,（A）标准双极导联的导联轴（B）单极加压肢体导联的导联轴（C）肢体导联六轴系统,与其六轴关系肢体导联的导联轴,2、胸前导联：属单极导联。探查之正电极应放于胸前固定的部位（见下表）；负极均为设定的“无干电极”（中心电站）,胸前导联探查电极的位置,第二节心电图的检测内容和正常数据,一、心电图图形描绘和检测,各波段时程与心率的检测,心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可根据对测量精度的要求，改变走纸速度。,国内一般采用25mm/s的纸速，使每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。,心率测量：在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。,各波段振幅的检测,心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。,一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。,心电图波形、波段的命名及测量,平均心电轴的检测,每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。平均心电轴是指心室除极过程中全部瞬间向量的综合,左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致，在心电图学中采用“平均心电轴”的名称，简称为“(心)电轴”。,1、检测方法,通常可根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。（1）目测法（见下表）,平均心电轴的目测法,（2）、作图法（略）（3）、查表法：按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。,一般采用与额面心电向量图相同的坐标，并规定I导联左（正）侧端为0，右（负）侧端为180，循0的顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。正常心电图的额面平均心电轴对向左下。,正常心电轴与其偏移,心脏顺长轴转位：看V3导联V3导联出现V1的图形为顺钟向转位V3导联出现V5的图形为逆钟向转位,二、正常心电图波形特点与正常值,（一）P波（二）P-R间期（三）QRS波群1、时间2、波形与振幅3、Q波（四）ST段（五）T波1、方向2、振幅（六）Q-T间期（七）U波,P波：心房除极波心房激动起源于窦房结，心房激动综合向量指向左、前、下，p波方向avFv4-v6直立，avR倒置，时间小于0.12秒，振幅肢体导联小于0.25mv，胸导联小于0.2mv。,PR间期：心房除极到心室除极，正常0.12-0.20秒，老年人或心动过缓时，PR间期不超过0.22秒,QRS波群：心室除极时间：0.06-0.10秒形态和振幅：V1V2导联通常为rS，r波不超过1.0mvV5V6导联通常为qR，qRs，Rs，R波，R波不超过2.5mv正常人胸导联R波自V1-V6逐渐升高，V1R/S1,QRS波群：心室除极肢体导联：导联主波向上，avR导联主波向下正常人R波1.5mv，avL1.2mv，avF1.6V1P波终末向量0.04mms（绝对值）,左心房肥大,三、左房及右房双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,双侧心房扩大,四、左室肥大,心室肥大的心电图改变与下列因素有关心肌纤维增粗引起高电压心室腔扩大心室肌肥厚心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动总时程延长心室壁肥厚劳损心室肌相对供血不足使心肌复极程序发生改变,心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。,、导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV，aV的波.mV，或导联波+III导联S波2.5mV。,（二）额面心电轴左偏，但一般不超过-30。（三）QRS总时间0.10s（一般不超过0.11s）（四）并存ST-T改变。,左心室肥大,五、右室肥大,心电图特征为：（一）V1（或V3R）导联R/S1。V5导联R/S1，（二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重症可1.2mV）。（三）aVR导联R/S或R/q1（R0.5mV）。,（四）电轴右偏，额面平均电轴90（重症可110）。（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。,（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。,右心室肥大及心肌劳损,慢性阻塞性肺病的心电图特点：极度顺转，V1-V6呈rSI导QRS低电压电轴右偏常伴有P波电压升高,六、左室、右室双侧心室肥大,当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。或同时表现,但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。,右室及左室双侧心室肥大,第四节心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,一、心内膜下心肌缺血,此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。,如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,心外膜面缺血T对称性倒置,三、ST段的异常改变（损伤型改变）,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。表现为ST段压低和ST段抬高,心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，ST向量从心外膜指向心内膜，使位于心外膜的导联ST段压低，心外膜心肌损伤时，ST向量从心内膜指向心外膜，使位于心外膜的导联ST段压抬高。发生损伤型ST改变时，对侧部位的导联常记录到相反的ST改变,临床上发生透壁型心肌缺血时，常表现为心外膜下缺血或损伤，是由于透壁型心肌缺血时，心外膜下缺血面积较大或电极靠近心外膜,临床意义心肌缺血时，既可以表现为单纯的ST或T波的改变，也可以表现为ST_T同时改变冠心病患者未发作心绞痛时，一半患者心电图正常；发作心绞痛时，10%患者心电图正常,在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90。,（一）典型心绞痛，往往表现为ST呈水平或下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90。T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。对应导联ST段压低，是急性严重心肌缺血的表现，如持续太高可能发展为心肌梗死,（三）ST_T改变是非特异性改变，必须结合临床资料诊断心肌缺血。（四）除冠心病外，很多心脏原发疾病、电解质紊乱、脑血管意外等均可以引起ST_T（五）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。,（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。,第五节心肌梗塞,心肌梗死是冠状动脉发生闭塞或不完全闭塞所致，心电图有其特征性改变和演变规律,（一）“缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；,若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。,（二）“损伤性”改变,1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。,2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,ST段抬高的机制损伤电流学说除极受阻学说,损伤电流：心肌损伤极化不足相对负电位ST段相对低位除极完毕，没有损伤电流ST段回到正常水平比较而言ST段高位,极除受阻：心肌损伤保护性除极受阻正电位ST段抬高,（三）“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。,当冠状动脉某支发生闭塞，可以看到坏死、损伤、缺血图形，当三者同时存在时，急性心梗诊断基本成立,二、心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。,发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）,（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。,（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。,急性心肌梗塞的图形演变,三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例,四、心肌梗塞的分类和鉴别诊断,1、Q波和非Q波心梗,非Q波心梗过去称为心内膜下心梗或非透壁心梗随着急性冠脉综合症概念的出现，上述概念基本取消,ST段抬高和非ST段抬高心梗急性冠脉综合症包括ST段抬高心梗、非ST段抬高心梗和不稳定型心绞痛，其发生机理不同，治疗原则也不一样,心肌梗死合并其他病变心肌梗死合并室壁瘤：ST段太高可持续半年以上心梗合并右束支传导阻滞：心室除极初始向量表现心梗特征，终末向量表现右束支传导阻滞特征，不影响心梗诊断心梗合并左束支传导阻滞：梗死图形被掩盖，诊断较困难,心肌梗死的鉴别诊断心梗单纯ST段抬高还包括心包炎、不典型心绞痛和早期复极综合征脑血管意外可见异常Q波心脏横位可见III导异常Q，深吸气末消失当异常Q，ST段抬高、T波倒置同时出现，且符合演变规律时，才诊断心梗,第六节心律失常,心律失常分类,1.激动起源失常：2.激动传导失常:3.传导途径异常：,心律失常分类1.激动起源失常：(1)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏；窦房阻滞。(2)异位心律失常：1)被动性：逸搏：房性、结性、室性；异位心律房性、结性、室性。2)主动性：期前收缩：房性、结性、室性；异位心律：阵发性心动过速：房性、结性、室性；扑动与颤动：房性、室性；“非阵发性”心动过速：结性、室性。并行心律：房性、结性、室性。,2.激动传导失常:,(1)生理性传导阻滞-干扰与脱节：房性、结性、室性。(2)病理性传导阻滞：1)窦房阻滞。2)房内传导阻滞。3)房室传导阻滞：第一度房室传导阻滞；第二度房室传导阻滞；第三度(完全性)房室传导阻滞。4)室内传导阻滞：完全性室内传导阻滞，分完全性左束支及右束支传导阻滞。不完全性束支传导阻滞。,3.传导途径异常：预激症候群。,凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。,一、窦性心律及窦性心律失常,（一）窦性心律的心电图特征,1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在I、II、aVF、V4-V6直立，在aVR倒置）；,2、P-R间期0.12s；3、频率40150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。,正常窦性心律,（二）窦性心动过速（三）窦性心动过缓（四）窦性心律不齐,窦性心动过缓及窦性心律不齐,（五）窦性静止亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。,心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。,窦性静止,常见的心电图表现有：1、明显而持久的窦性心动过缓（心率0.12s，T波方向多与主波相反。,有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）房性早搏提前出现一个变异的P波，QRS波一般不变形，P-R0.12s，代偿间歇常不完全。,部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P-R可以延长，P波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。,房性早搏伴室内差异性传导,（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。,P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-RSII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；（3）QRS时限无明显增宽。,左前分支传导阻滞,4、左后分支传导阻滞(LPH)：心电图特点是：（1）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90120。以超过120为可靠；,（2）QRS波在aVL导联呈rS型，aVF导联呈qR型，III导联R波特别高；（3）QRS时限正常或稍增宽，增加量0.02s。,左后分支传导阻滞,左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。,预激综合征,属传导通路异常，只在房室结传导通路以外，沿房室环存在其他传导通路。有以下几种类型;,W-P-