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肺栓塞在PVP术中的认识,刘尚礼教授,肺栓塞概况,肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是内源性/外源性栓子堵塞肺动脉而引起的肺循环障碍所致的临床和病理生理综合征。由Virchow在1858年提出,PE流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率高误诊率,肺栓塞概况,实用骨科学第三版,发生率为5/10万，高发年龄为6070岁。美国：每年520万人死于肺栓塞，死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。在我国已成为一种常见病。死亡率：未治疗2530%，治疗者28%。,危险因素,原发性：遗传变异引起。抗凝或纤溶物质的先天异常：抗凝血酶III缺乏、遗传性蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症继发性：后天获得的多种病理生理异常,继发性因素,既往VTE血栓性静脉炎静脉曲张高龄外科手术骨盆髋骨长骨骨折心梗心衰恶性肿瘤妊娠服避孕药结缔组织病,临床表现,不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无明显症状，巨大栓塞可以猝死。,常见症状,咳嗽,咯血,呼吸困难,惊恐,晕厥,胸痛,908830555013,三联征20,腹痛,诊断,初步检查,1.血浆D-二聚体：2.动脉血气分析：3.心电图：4.X线胸片：5.超声心动图：6.下肢深静脉超声：,确诊检查,1.螺旋CT：2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：3.磁共振显像：4.肺动脉造影：,外科术后病人肺栓塞发生率（全球）,Perioperativepulmonaryembolism:diagnosisandanestheticmanagement.JournalofClinicalAnesthesia(2011)23,153-165,外科术后病人肺栓塞发生率（日本）,CurrentstatusofPulmonaryEmbolisminGereralSurgeryinJapan.SurgToday(2004)34:805-810,住院患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别DVT（）致命PTE（）普通内科151普外和妇科手术15201神经外科15201泌尿外科15205全膝置换40705髋关节置换407012髋部骨折407015,Chest1989,95:38s,手术相关肺栓塞45例分析.中华外科杂志.2010.48,1.11-14,骨科大手术后PE的发生率,预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志.2005，25，10，636-640,PVP术后肺栓塞的发生率,Asympomatic:4.66.8%Radiographic:2.1%,Percutaneousvertebroplasty.NeurosurgClinNAm20(2009)341-359Percutaneousvertebroplasty,kyphoplastyandlordoplasty:implicationfortheanesthesiologist.CurrOpinAnaesthesiol2008,21:504-513,PVP术中骨水泥渗漏途径,PVP术中骨水泥渗漏途径,PVP术中骨水泥静脉渗漏途径,椎外静脉丛:-frequent-followedbymigrationintotheVCIandthepulmonaryarteries椎内静脉丛:-migrationintoVCI-cordornerverootcompression;mostlyasymptomatic,IllustrationfromCerebralandSpinalComputedTomography:Grummeetal.,避免肺栓塞：手术技巧,1、椎体内静脉造影2、明胶海绵的使用3、对侧抽吸4、两步法推注骨水泥,椎体内静脉造影,可以良好勾划出需要治疗椎体的形态和轮廓，有助于在影响质量不佳和严重压缩性骨折时判断穿刺针的位置了解造影剂在椎体内的弥散、分布情况，有助于判断PVP是单侧还是双侧实施，有助于预测骨水泥的用量造影剂可在很大程度上提示骨水泥的渗漏方向,明胶海绵的使用,我们采用了经穿刺针推入明胶海绵碎块行局部栓塞以达到预防骨水泥渗漏的方法。,对侧抽吸,取一细针管在对侧靠近椎体前缘处抽吸，将可能渗漏的骨水泥吸出。,两步法推注骨水泥,在透视监测下缓慢注射，发现灌注剂随静脉回流迅速扩散应停止，待其黏稠度增加或灌注剂栓塞该静脉（一般在60s内）后再注射,病例报告1,男，58岁，因“胸痛、气促、咯血1天”入院患者6天前在外院行“T11,T12,L2,L3椎体成形术”入院胸部CT：1、双肺渗出性病变，以左肺舌段为著，考虑肺炎症；2、双侧肺尖纤维增殖灶；3、左侧胸腔及叶间裂积液；4、肺栓塞（累及多发肺动脉，骨水泥可能性大）；5、胸11、12，腰2、3椎体成形术后改变，骨水泥瘘诊断：PVP术后迟发性肺栓塞,术后影像学资料,术后影像学资料,病例报告2,患者，女，37岁，