再生障碍性贫血的中西医结合研究现状及进展

再生障碍性贫血的中西医结合研究现状及进展,一、疾病的概述（一）定义再生障碍性贫血（Aplasticanemia,AA）简称再障，是由多种原因引起的骨髓造血干细胞缺陷，造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现以全血细胞减少为主要表现的疾病。病理变化主要为红髓的脂肪化。根据起病缓急、病情轻重、骨髓损伤程度和转归等，国内将本病分为急性和慢性两型，国外分为轻重二型。虽然各年龄组均可发病，但以青壮年多见，男性多于女性，北方多于南方。据全国21个省、市、自治区的调查，再障年发病率为7.4/106，其中慢性再障为6.0/106，急性再障为1.4/106。祖国医学无“再障”这一病名，依据临床表现，属于“血虚”、“血证”、“血枯”、“虚劳”、“虚损”范畴，为内伤虚损性疾病。,（二）发病原因再障的病因分先天性和后天获得性二种，先天性再障（Fanconi贫血）占2.5%，多在10岁内发病。后天获得性再障，原因不明者，称为原发性再障，占70.3%；能查明原因者称为继发性再障，占16.9%。实际上继发性再障已有明显增加。致病原因有以下几种：,1.药物因素：常见引发此病的药物有氯霉素，解热镇痛剂及含有此类药物的制剂，磺胺类药，四环素，抗癌药（包括抗白血病药），苯，三硝基甲苯，保泰松，异烟肼，驱虫药，杀虫药，无机砷，他巴唑等。2.电离辐射：如线、线或中子，均能影响更新的细胞组织，破坏DNA和蛋白质合成。3.生物因素：患病毒性肝炎后继发再障，多在肝炎后2个月发病，病情严重，病死率高。此外，细菌感染，如分支杆菌感染，可引起全血细胞减少及再障。4.其他：妊娠可并发再障，机理不详；阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），约25%的PNH患者在病情的某一阶段发生再障，反之亦然，称为再障阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征（AA-PNHSyndrome）。在上述诸因素作用下，使造血干细胞受损，骨髓微环境缺陷，免疫机制异常，致造血功能低下乃至衰竭。,中医则认为由于六淫、七情、饮食不节、房劳等因素，伤及气血，累及脏腑，影响了心、肝、脾、肾等脏的正常功能所致。心主血、肝藏血、脾统血，脾为后天之本。“血为水谷之精也，生化于脾”，“肾为先天之本”，“肾主骨、生髓、藏精”，“血为精所化”。当感受外邪，邪气直中三阴经，即太阴脾经，少阴肾经及厥阴肝经，使其三脏受损；情志失调，七情妄行，恼怒太盛，思虑过度，伤及肝脾；饮食失调，损伤脾胃；房劳过度，耗伤肾精，使肾之阴阳亏损，精气内夺而引发血虚证候。类证治裁中曰：“凡虚损多起于脾肾，劳瘵多起于肾”，强调脾肾两脏为虚损之关键。肾精虚损，肾阳不足则不能温养五脏，因之心虚不能主血，脾虚不能统血，肝虚不能藏血，肺虚卫外不固。因而虚损与肾的关系最为密切。急性再障发病急，贫血呈进行性加剧，常伴有严重的感染高热及内脏出血，故称“急劳”，为造血之源肾精枯竭，外感温热毒所致。,（三）诊断要点1.病史部分病人在发病半年内有使用损伤造血系统药物史，如扑热息痛及含此药的成药、磺胺药、氯霉素、化疗药等，或有黄疸型肝炎病史。,2.症状与体征贫血：起病有急有慢，常进行性加重，表现头晕、乏力、心悸、气短，面色、甲床苍白。出血：由血小板减少引起，表现为皮肤有出血点或紫斑、鼻衄齿衄、妇女月经过多等。发热：高热多由感染引起，低热如找不到感染灶，也可因严重贫血所致。一般无脾脏肿大。,3.实验室检查一般检查：血常规检查可见全血细胞减少，急性型远较慢性型为重。贫血呈正细胞、正色素型；白细胞及中性粒细胞均减少，淋巴细胞比例相对增高，中性粒细胞碱性磷酸活性增高；血小板显著减少；网织红细胞急性型1%。,骨髓穿刺检查：重型、急性型者，绝大多数病例，多部位骨髓穿刺检查显示增生不良，粒、红细胞减少，淋巴细胞及其他非造血细胞增多，巨核细胞未见或极少，脂肪组织增多。慢性型者，胸骨和脊突多增生活跃，髂骨多增生减低。增生活跃的部位，红细胞增多，尤其是晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少；增生减低的部位，红系各阶段比例均减少；淋巴细胞比例增多，巨核细胞缺乏。骨髓小粒以非造血细胞为主，骨髓液中有较多的油滴。,骨髓活检检查：当骨髓穿刺不能确诊时，可作骨髓活检。特点是红骨髓显著减少，被脂肪组织所代替，并可见非造血细胞分布在间质中。其他检查：血清铁明显增高；2/3病患抗碱血红蛋白（bF）轻度至中度增高；细胞遗传学分析，多数患者骨髓细胞无染色体异常；骨髓闪烁照相，可见造血骨髓减少。,（四）诊断标准：1987年中华血液学会第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的再生障碍性贫血的诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；一般无肝脾肿大；骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞团增多，有条件者应做骨髓活检等检查）。解除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；一般抗贫血药物治疗无效。,1.急性再生障碍性贫血(AcuteaplasticanemiaAAA)亦称重型再生障碍性贫血型（Severeaplasticanemia-,SAA-）临床：发病急，贫血呈进行性加重，常伴严重感染，内脏出血。血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下3项中的2项：1)网织红细胞1%，绝对值15109/L；2)白细胞明显减少；中性粒细胞绝对值0.5109/L；3)血小板20109/L。骨髓象：1)多部位增生减低，三系造血细胞明显减少；非造血细胞增多，如增生活跃，须有淋巴细胞增多；2)骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。,2.慢性再生障碍性贫血(Chronicaplasticanemia,CAA)临床：发病慢，以贫血为主，发热、出血较轻。血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。骨髓象：1)三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多，巨核细胞明显减少；2)骨髓小粒中脂肪细胞及非造血细胞增加。病程中如病情恶化，临床血象及骨髓象与急性再生障碍性贫血相同，称重型再生障碍性贫血型（Severeaplasticanimia-型，SAA-）。,近年来国际再障研究组织(IAASG)提出重症型急性再障的诊断标准：1.血液：中性粒细胞.5109/L；血小板20109/L；网织红细胞3个月。,7)骨髓移植（BMT）适应证：(1)重症再障(老年人除外)粒细胞在0.5108/L以下，血小板在20109/L以下，骨髓内淋巴细胞在75%以上；(2)最好在确诊后三个月内进行；(3)年龄在20岁以下;(4)移植前输血次数少者，最好未输过血；(5)HLA配型相同。成功率约在50%以上。8)胎肝或脐血输注。支持及对症疗法：包括输血、血小板；感染用抗生素。,二、临床及实验研究（一）辨证分型,1.急性再障：临床上常以热毒偏盛和迫血妄行为主要表现，廊坊地区人民医院将其分为两型。急劳髓枯温热型：以感染高热和各部位出血倾向为主要临床特征，症见持续高热，壮热口渴，汗出热不退，口腔溃烂，舌出血泡，齿鼻衄血，量多色紫暗，口内血腥臭味难闻，皮下可见大片瘀血紫斑，尿血，便血，妇女月经过多或淋漓不断，重则血崩不止，心悸气短，行动艰难，每因持续高热或伴发颅内出血而死亡，舌质淡干无津，苔黄黑腻，脉象洪大数疾。治拟凉血解毒，予凉血解毒汤（羚羊角粉：丹皮、生地、麦冬、茜草、板兰根、黄芩、贯众、苍耳子、三七粉、琥珀、地肤子）。,急劳髓枯虚寒型：面色苍白，畏寒肢冷，倦怠乏力，形体虚胖，腰膝酸软，大便稀溏，纳食不佳，四肢皮下可见大片瘀斑，妇女月经过多，或尿血，便血，舌质淡，苔薄白，脉弦滑无力。治拟温补脾肾，填精益髓，予以加味参芪仙补汤（人参、生黄芪、补骨脂、仙鹤草、当归、鸡血藤、仙灵脾、黄精、肉苁蓉、肉桂、附片、熟地）。此外，亦有采用滋阴凉血，清热解毒兼补气之法。,2.慢性再障：临床分型历经三阶段，60年代以前多按气血辨证，分为气虚、血虚、气血两虚三型；第二阶段60-70年代，虽然按脏腑，阴阳辨证，但分型未统一，归纳有气血两虚型、心脾两虚型、肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳两虚型、肝肾阴虚型和脾肾阳虚型七型之多。第三阶段，80年代以后，于1982年在哈尔滨召开了中西医结合血液病座谈会，会上将慢性再障统一分为三型。,阴虚型：除贫血症状外，并有低热，手足心热，盗汗，口渴思饮，出血，舌质红，苔净，脉稍数。治拟滋阴补肾，予大菟丝子饮、当归首乌汤、归芍地黄汤、左归丸、六味地黄汤、生血补髓号方、苍潜玉龙汤、生血丸号（常用药物：大菟丝子、女贞子、枸杞子、首乌、当归、熟地、山萸肉、旱莲草、补骨脂、龟板胶、桑椹子、阿胶等）。,阳虚型：除贫血症状外，并有怕冷、手足发凉、腰凉、夜尿、便溏、多无出血，舌质淡、体胖、边有齿痕，脉细或滑。治拟补肾助阳，予生血丸号、十四味建中汤、温肾益髓汤、温肾助阳汤、人参养荣汤、右归丸等（常用药物：仙茅、仙灵脾、葫芦巴、锁阳、肉苁蓉、补骨脂、肉桂、黄芪、巴戟天、附子、茯苓、鹿茸等）。,阴阳两虚型：除贫血症状外，并有手足心热，盗汗，自汗，怕冷，口渴咽干，但不思饮，便溏，少量出血，舌淡苔白，脉细数或虚大而数。治拟阴阳双补，予阴虚、阳虚方合参。,除上述三型外，亦有人根据再障患者除有贫血症状外，伴有胁痛、刺痛、皮下瘀斑、肌肤甲错、面色晦暗、舌质暗有瘀斑，脉细或涩，提出了瘀血阻络型，依据“瘀血不去，新血不生”的理论，在治疗上以活血化瘀为主，并用补肾益气填精之品，予桃红四物汤、复元活血汤、活血益髓汤等（常用药物：桃仁、红花、当归、丹参、三七、鸡血藤等，加入益肝肾药物）。还有人主张用“温肾益髓，活血生新”的方法，认为补肾可刺激造血干细胞增殖，活血可改善微循环，有利于血细胞形成。常用补益方剂中加用活血化瘀药。,（二）治疗结果1.急性再障：孙氏以清热解毒凉血为主，兼以补肾生血，观察30例，有效率为16.7%，一年生存率为9.74%，二年生存率仅为4.87%。河北廊坊地区人民医院以滋阴补肾，凉血解毒和温补脾肾，填精益髓为主，雄性激素为辅加强支持疗法，使近期疗效有所提高，观察31例，治愈11例（35.5%），缓解9例（29%），明显进步2例（6.5%），无效4例（12.9%），死亡5例（16.1%）。有作者中西药合用治疗急性再障48例，有效率达47.9%。,2.慢性再障：杨崇礼等统计国内2190例再障用雄性激素治疗，总有效率为71%，国外报道50-70%；统计中医四种主要治疗方法的有效率：双补气血组为48%，健脾养血组为50%，滋阴补肾组为62.5%，温补肾阳组为75%。70-80年代以中医中药为主，治疗的1038例再障，有效率分别为50%-97.6%不等，平均为77.6%，治愈缓解率40.9%。80年代以来，病例数在20例以上的已发表文献18篇共1553例中1321例有效（85.06%）。近期有效率较前明显提高，远期随访，五年生存率达88.01%-92.1%。,观察发现，多种疗法中尤以补肾为主者疗效最好。三种证型中，肾阳虚型及肾阴阳两虚型疗效较好，肾阴虚型疗效较差。治疗中证型可变，治法应随证型而变。补肾中药疗程应大于半年，有效后应巩固治疗。观察中发现，凉润滋阴药能缓解症状，温热补阳药可改善造血功能，总结出治疗再障“补肾为主，补气为辅”；补阳为主，滋阴为辅”；“先减症，后生血”；“凉、温、热”等一系列治疗规律。,3.单方单药：马钱子合七味汤脑灵素乌鸡白凤丸血宝云南花粉片再障生血片皂矾丸牛骨髓、羊肝制剂、胎盘粉、鱼鳔胶、黄鼠狼粉等。,（三）实验研究再障的实验研究，国内主要在证型和药物的疗效机理方面进行探讨。略。,三、中西药结合治疗思路、方案与我科实践、（一）治疗思路、方案治疗再障，首先要分清是急性再障还是慢性再障，然后根据疾病不同阶段，实施中西结合治疗。,1.急性再障的治疗大致可以按急性期和稳定期二个阶段进行。在急性期，病情危重，多有严重的出血，宜先缓病势，急则治其标，西药用环孢素A（CSA）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、HDIG、HGFS、配合输血，出血重者输血小板，有感染者用抗菌素，控制好出血和感染；中药方面，遇有发热、出血、宜清热解毒、凉血止血。发热出血控制后，病情稳定，缓则治本，中药则当以滋阴补肾或阴阳双补为主。其横列式为:SAA治疗ALG/ATG+CSA+HDIG+GM-CSF(G-CSF)+EPO+Adr+中药(清热、凉血滋阴),2.慢性再障中的轻中型者，虽然可以单用中医中药治疗，但起效慢，如能配合雄性激素等西药，可以缩短疗程，提高疗效。重型病例必须中西医结合治疗。西药用雄性激素、CSA、ALG/ATG、HDIG、HGFS选用一种或两种。贫血重者配合输血。中药治疗，先辨证，确定是阴虚、阳虚或阴阳两虚后，再选用相应的药物。其横列式为CAA治疗Adr+CSA+补肾中药（滋补、温补）。,3.无论急性再障还是慢性再障，也无论其在疾病初、中、后阶段，还是在稳定期、急性期，贫血是其共有的临床表现，故均应加用当归补血汤（黄花、当归），标本兼治；有出血者加用止血中药；久治不愈有瘀血者，酌加鸡血藤，丹参等活血化瘀之品，以期瘀血得去，新血得生。对服用康力龙有肝损害者，中药可用菌陈、五味子、栀子等加