执业医师实践考试——呼吸系统

1 慢性阻塞性肺疾病COPD诊断公式慢性阻塞性肺疾病=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVCA2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）。COPD病程分期 分为急性加重期和稳定期急性加重期 是指在疾病过程中，短期内咳嗽咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，成脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。稳定期 是指患者咳嗽咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。稳定期病情严重程度评估 多主张对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度评估。 症状评估 可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）进行评估。mMRC分级呼吸困难症状0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后既需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时即出现呼吸困难 肺功能评估 慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC30次/分/三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸哮鸣音散在哮鸣音响亮、弥漫的哮鸣音响亮、弥漫的哮鸣音哮鸣音减弱，甚至消失脉律无奇脉可有奇脉有奇脉脉律不规则脉率100次/分100-120次/分120次/分脉率变慢PaO2正常60-80 mmHg60mmHg严重低氧血症PaCO295%91%-95%90%严重降低pH正常正常可降低降低3支气管扩张诊断公式支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影。干性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征。急性肺脓肿=急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热。鉴别诊断 不要将支气管扩张误诊为急性肺脓肿（大纲不要求掌握肺脓肿）、肺炎（有咳嗽咳痰，但无大量脓痰）。4 肺炎1 诊断公式肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片表现肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血症+胸片片状阴影肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素或头孢类抗生素无效+胸片浸润影克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞2 各类肺炎的鉴别 见讲义注意：如果考试时无法确定肺炎类型，可以部位进行诊断，如右上肺肺炎、左下叶肺炎等。根据病程长短区分COPD急性发作期和肺炎，前者病程多为十余年，甚至几十年，后者多为数天。不要将肺炎误诊为急性肺脓肿，考试大纲不要求掌握急性肺脓肿。C反应蛋白（CRP）正常值为2.87mg/L。CRP升高主要见于细菌性感染等（非细菌性感染不升高）。5肺结核1 诊断公式肺结核=青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素治疗无效+白细胞不高结核性胸膜炎=肺结核+胸腔积液+肺片示哑铃状阴影（原发综合征）急性粟粒性肺结核=幼儿或青少年+咳嗽+结核中毒症状+胸片大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节浸润性肺结核=青年+肺结核+肺尖或锁骨下斑片状阴影纤维空洞性肺结核=成人+长期低热盗汗+胸片示肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样干酪样肺炎=肺结核+高热+胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影结核病分类 结核病分为原发型肺结核、血行播散型肺结核（含急性粟理性肺结核）、继发型肺结核（含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎）注意：低热盗汗是诊断结核病的重要线索，应牢记在心。不要将干酪样肺炎误诊为普通细菌性肺炎。肺结核容易引起胸腔积液，因此应注意是否合并胸腔积液，不要遗漏此副诊断。6 肺癌1 诊断公式肺癌=中老年+痰中带血丝+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿啰音+吸烟史。2 临床表现 咳嗽多为早期症状。血痰或咯血多遇见中央型肺癌。可伴有发热、气短或哮鸣、体重下降。注意：肺癌可有低热、消瘦、痰中带血丝，抗生素治疗无效，不要据此误诊为肺结核。肺癌多见于老年人，肺结核多见于青年人且常伴有盗汗。7 呼吸衰竭1 诊断公式呼吸衰竭=PaO260mmHg。型呼吸衰竭=病程短+ PaO260mmHg+ PaCO2正常（多见于重症肺炎）。型呼吸衰竭=长期肺病+慢性缺氧+ PaO250mmHg（多见于COPD）。2 临床表现 呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状，可表现为频率、节