中医骨伤科学骨性关节炎部分

骨性关节炎,骨性关节炎（OsteoarthritisArthrosis,OA）,概述,病因病理,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,预后康复,骨性关节炎是一种多发于中年以后的最常见的慢性退行性骨关节炎，以骨关节软骨退变及软骨下骨反应性增生为特征，复杂的多因子发病机制的骨关节疾病。,概述,总患病率约为15%，40岁人群患病率为10%-17%，60岁以上则达50%，在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。,以膝手髋踝和脊柱关节最易受累，而膝关节OA最常见、最痛苦、最难治。,骨性关节炎的流行病学,OA发病年龄比较,骨性关节炎的流行病学分布,OA呈世界性分布，是最常见的关节炎,美国人口的15(4000万)患关节炎，其中OA占43（1600万）,因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的5）,8种骨病的发病率比较（Italy1994）,骨性关节炎的流行病学发病率,地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%其中78.5%(60岁以上),骨性关节炎的流行病学人种,白人妇女手骨关节炎常见南非黑人、印度东部及中国人髋的OA比欧洲人和美国人低美国印地安人的OA比一般人的发病率高,骨性关节炎的流行病学年龄,Felson报告：70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0和11.2，放射学上可证实的膝OA为27.4和43.7Butter报告：44岁以下、4559岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6、42.0,临床与放射学诊断OA的比较,矿工：髋和脊柱拳击手：掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节,骨性关节炎的流行病学职业,骨性关节炎的流行病学区域、生活方式,中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关,骨性关节炎的流行病学性别、肥胖等,50岁以后女性患者明显多于男性据报道肥胖患者的OA发病率为124337岁时超重20的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍其他的因素如遗传等,中医病因病机,OA属中医学痹证、颈肩腰腿痛范畴。,年老体衰、肝肾亏虚、筋骨失荣；,劳伤瘀滞、夹杂风寒湿邪，痹阻筋脉。,病延日久、筋肉骨骼关节营养乏源，瘀滞凝涩，缠绵难愈。,病因学,生物力学病因,化学病因,炎症病因,免疫学病因,综合性因素,遗传因素,肥胖；,OA的生物力学病因,运动过多；,职业；,体育运动，,膝盖不稳定（韧带损伤）；,关节表面不对称（骨头坏死引起）；,软骨直接损伤；,全身性疾病。,病理变化,正常软骨的结构及功能,透明软骨,纤维软骨,弹性软骨,II型胶原：形成一定的张力强度,1关节软骨的变性、糜烂、溃疡和脱失；,病理变化过程,2软骨下骨硬化，骨象牙变，囊肿形成和骨刺增生；,3滑膜的炎症和关节囊的肥厚；,4滑膜血管翳对软骨和骨的破坏；,5关节内游离体。,骨性关节炎的软骨改变,侵蚀,磨损,纤维化,纤维化,裂开,水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少,骨性关节炎生化改变,骨性关节炎代谢改变,软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素,OA血清中的胶原酶-1（基质金属蛋白酶-1）基质溶解素-1（基质金属蛋白酶-3）,增加,蛋白聚糖降解加速,OA,OA早期：蛋白聚糖、蛋白质、HA和DNA合成增加,OA晚期：合成下降,软骨细胞“衰竭”,骨性关节炎初期的关节软骨表面的粗造化,电子显微镜*4，000,骨性关节炎的关节滑膜,表层细胞的增殖和滑膜下的浮肿,骨性关节炎进行期的关节软骨破坏,硷性藏红染色,软骨破坏,晚期OA的肉眼所见,表一：骨性关节炎的病态,临床表现,症状,体征,化验检查,影像检查,表二：骨性关节炎的分类,骨性关节炎的症状,关节疼痛及压痛,关节肿胀,晨僵,活动困难,表三：骨性关节炎疼痛的原因,关节肿胀，下蹲困难,右膝关节骨性关节炎,双膝关节骨性关节炎,杵状指,杵状指,表四：骨性关节炎的临床症状,主要体征,关节摩擦音,关节肿胀及触压痛,关节畸形、半脱位,肌力减弱肌肉萎缩,关节骨突和肥大,关节活动受限,实验室检查,一般情况下正常，严重患者C-反应蛋白可轻度升高，ESR30-35mm/h；,滑液检查：量增多蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多，胶原酶、前列腺素白介素-1增加；,特异性标记物，如葡糖胺聚糖、透明质酸反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态,骨性关节炎的X线表现,早期无任何病理变化；,逐渐关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，关节边缘有唇样骨质增生，关节面不光整，关节内游离体；,后期关节半脱位、骨端变形、对线不良。,关节软骨下骨硬化,膝外翻,Heberden结节,MRI检查对软骨下骨坏死成度及范围，骨囊形变及大小有肯定的诊断价值,OA的诊断,病史,症状,体征,X线片,实验室检查,骨性关节炎的诊断标准,国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准,手骨性关节炎的分类标准（临床标准）,膝骨性关节炎的分类标准,髋骨性关节炎的分类标准,OA的鉴别诊断,类风湿性关节炎,骨关节结核,痛风性关节炎,色素性绒毛结节性滑膜炎,表六：骨性关节炎的鉴别诊断,OA的治疗,治疗原则,治疗目的,针灸治疗,西药治疗,外科治疗,辅助疗法,中药治疗,表七：骨性关节炎的治疗方法,OA的治疗原则,早期诊断，早期治疗，综合性及长疗程治疗策略；,制定科学合理、多层次、多途径、多手段综合论治的整体方案；,强调中西医结合、药物与非药物相结合、内治与外治相结合、扶正与祛邪相结合；,按传统痹证治疗思路，多用中药、针灸、推拿等法；也按现代骨性关节炎处理，强调修复软骨，清除骨赘，矫正骨关节畸形；,病人主动配合，克服不良心理负担，医患合作，共御疾患。,OA的治疗目的,缓解疼痛,延缓进程,矫正畸形,改善功能,提高生活、生存质量,药物治疗,中药治疗,专病专方,辨证论治,肝肾亏虚,劳伤瘀滞,阳虚寒凝,壮骨伸筋胶囊,附桂骨痛胶囊,筋骨痛消丸,骨刺宁胶囊,西药治疗,非甾体类抗炎药,粘弹性补充疗法,改善病情药物,骨性关节炎患者的药物治疗,治疗骨性关节炎的常用NASIDs,外科治疗,关节镜下关节清洗术,软骨修复手术,截骨术,手术适应症：经规范合理治疗无效，病情依旧进展，严重影响功能者。,人工关节置换术,术前的X线像，内侧关节间隙消失，胫骨平台下、股骨髁骨坏死。此为单腿负重照片,手术治疗,软骨坏死区,关节软骨坏死区,破坏的关节软骨已被切除,内翻型膝骨性关节炎截骨矫形术,术前,术后,辅助疗法,中药外治,物理疗法,针灸治疗,理筋手法