急性阑尾炎诊断与治疗

急性阑尾炎的诊断和治疗急性阑尾炎是最常见的外科急症，发病率为4-6%，80%以上患者5-35岁，如能早期诊断，及时治疗，病人恢复较快，反之可引起严重的并发症，甚至可造成死亡。急性阑尾炎病因不太清楚，根据病理变化过程，可分为：单纯性、化脓性和坏疽性、阑尾周围脓肿四型。 诊断 诊断急性阑尾炎最重要的方法是采集病史、体格检查和实验室检查。典型的症状是转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹压痛是最重要和持续的体征，白细胞计数升高也同样重要，通常在11-13109/L，伴核左移，尽管在老年病人中，白细胞计数偶可正常，但核左移可提示存在感染。尿检查也很重要，发现红细胞或白细胞，提示其他原因引起右下腹疼痛，如尿结石、尿路感染。一、症状 1.腹痛：约70-80% 的患者早期有全腹、上腹或脐周疼痛，数小时至十余小时后，腹痛转移并固定于右下腹，这种转移性腹痛对诊断有重要意义。少数病人开始即为右下腹痛。疼痛为持续性钝痛，逐渐加重，亦可间有绞痛，活动或咳嗽时可使疼痛加重。 2.恶心、呕吐：多数有恶心，少数有呕吐，但次数不多。 3.全身症状：单纯性阑尾炎无发热或仅有轻度发热，体温在38以下，而化脓性阑尾炎或坏疽性者，则体温可有明显升高，且常有乏力、口渴、出汗等。二、体征 1.压痛：炎症未超出阑尾本身以前，患者均有右下腹固定压痛点，常见为麦氏（McBurney）点，即脐至右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。 2.腹肌紧张：检查者的手应温暖并轻柔地进行触诊，先从左腹开始，逐渐转到右下腹，进行比较，明显的腹肌紧张说明炎症已累及腹膜。3.反跳痛（Blumberg征）：用手缓慢深压病变部位，然后突然放开引起该部位剧烈疼痛，称为反跳痛。 压痛、肌紧张和反跳痛称为腹膜刺激征，根据腹膜炎症的轻重，可出现局部或全腹的压痛、肌紧张和反跳痛，并可由此来鉴别急性阑尾炎的临床类型。4.协助诊断的几种类型：（1）结肠充气试验（Rovsing征）：用手压迫左下腹降结肠并逐渐向近侧移动，使气体充向盲肠和阑尾，如阑尾有炎症时，可引起右下腹疼痛。（2）腰大肌试验：左侧卧，使右下肢向后伸，如引起右下腹疼痛则为阳性，多出现在阑尾位置较深进。（3）闭孔内肌试验：仰卧，右腿屈曲并内旋髋关节时，引起右下腹疼痛为阳性，说明阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。（4）直肠指诊：为一不可省略的检查方法，当阑尾位置较低达盆腔时，早期即可在直肠前壁右侧有压痛，晚期当有炎性肿块或盆腔积脓时，常可触及具有压痛的肿块。三、实验室检查 1.白细胞总数可升高，中性多核白细胞亦有不同程度的增多，但在早期病例，白细胞计数可正常。2.尿液检查一般正常，但在盲肠后位的阑尾炎，炎症刺激输尿管时，尿沉渣可出现红细胞。 四、特殊器械检查 1.X线检查：腹平片有时可发现右下腹钙化的粪石或异物，小肠非特异性积气，右侧腰大肌边缘消失或盲肠扩大，但无特异性价值。除非怀疑盲肠肿块或憩室，通常不作钡剂灌肠检查，阑尾未见钡剂充盈可提示急性阑尾炎，对于儿童或老年人更有价值。 2.超声检查：对诊断增粗的阑尾或阑尾脓肿，鉴别输卵管或卵巢疾病有帮助。 然而，大多数情况，没有必要做这些检查，术前诊断阑尾炎主要依据病史、体格检查和白细胞升高。 鉴别诊断 急性阑尾炎根据所出现的典型症状、体征，诊断并不困难，对于症状不典型或已发生并发症时，诊断常不容易，须与下列疾病加以鉴别。急性阑尾炎鉴别诊断表 病名与阑尾炎相似点鉴别点胃、十二指肠溃疡穿孔疼痛与阑尾炎相似，当内容物积聚右髂窝时，有右下腹固定性疼痛 多突然发病，过去有溃疡病史，多在上腹部疼痛，压痛及肌紧张明显，常 伴有休克。X线检查见膈下有游离气体右输尿管结石常有右下腹疼痛和压痛，并伴有恶心、呕吐疼痛为绞痛性，向腹股沟、会阴及大 腿根部放射，尿内查到红细胞。X线摄片可见到结石阴影急性输卵管炎右下腹可有疼痛和压痛无转移性右下腹痛，无消化道症状， 于输卵管区有明显压痛。阴道检查输 卵管处触痛，子宫颈口有脓性分泌物子宫外孕破裂有右下腹痛及肌紧张有早孕史，无转移性右下腹痛，有内 出血征象，阴道后穹隆穿刺可抽出血液。卵巢囊肿蒂扭转可有右下腹痛及压痛突然发生的阵发性腹痛，无转移性痛，右下腹可触及肿块。急性肠系膜淋巴结炎体温高，右下腹可有疼痛，白细胞计数增高儿童多见，常有呼吸道症状，无转移性右下腹痛，右下腹压痛范围广泛， 有时可触及肿大而压痛的淋巴结。治疗 一、手术治疗 1.手术指征 （1）坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔。（2）小儿由于病史询问不清，易被误诊，且由于解剖生理因素，阑尾易发生穿孔，穿孔后炎症易扩散，故应早期手术。（3）老年病人多有动脉硬化，阑尾易坏疽。（4）妊娠期化脓性阑尾炎。（5）有反复多次的阑尾炎发作史者。（6）拟诊阑尾炎，但又不能完全排除其他急需手术的腹部疾病时。2.手术方法：一般采用阑尾切除术，阑尾切除术是最常见的外科急诊手术，脓液多时应同时引流腹腔。 二、非手术治疗 单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎早期以及病人因其他情况不能耐受手术。1.体位：一般平卧即可，对并发腹膜炎者，应采取半卧位。2.饮食：视病情而定，疼痛较轻者可进流质饮食，较重者或有明显腹膜炎征象时应禁食，并予静脉输液。 3.应用抗生素 。在采用非手术治疗过程中，要严密观察病情，有下列情况时，可改用手术治疗：（1）腹痛加剧，范围扩大，反复呕吐不止时。（2