新生儿母婴血型不合溶血病产科讲课

新生儿母婴血型不合溶血病,重庆医科大学附属第二医院输血科康琼华2013年7月,目录,一、新生儿溶血病发病机制二新生儿溶血病临床症状三、新生儿溶血病临床诊断四、新生儿溶血病的预防和治疗五、新生儿溶血试验相关介绍,血型是人体的一种遗传性状，人类已发现有30个血型系统，400多种抗原。人类大多数基因位点都已被定位于22对常染色体上，血型也是如此，ABO血型在第9对染色体上，Rh血型在第1对染色体上，MN血型受控于第4对染色体。,一、新生儿溶血病发病机制,一）、新生儿母婴血型不合溶血病(Hemolyticdiseaseofnewborn简称HDN）系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。,胎儿从父亲遗传下来的显性抗原，而母亲所缺少此抗原时，通过妊娠、分娩，此抗原可进入母体，刺激母体产生免疫性抗体。抗体是IGg性质，此抗体可通过胎盘进入胎儿血循环，导致胎儿或新生儿的免疫性溶血病。,二）、新生儿溶血病（HDN）分类在已发现的人类30个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合次之，MN血型不合较少见，其比例见下表所示。,a.母亲O型，新生儿为A或B型最多见b.母A、子B/AB；母B、子A/AB少见c.如母为“AB”型，婴儿为“A”型或“B”型则不会发生ABO新生儿溶血病。,1.ABO血型不合发病机制,三）、新生儿溶血病（HDN）发病机制,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎，临床症状轻。,自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。,血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差溶血病发生与否与抗体数量及抗体类型有关,ABO血型不合中约1/5发病,2.RH血型不合发病机制,Rh不合溶血母亲（Rh）母产生抗Rh红细胞抗体（IgG）再次妊娠,妊娠、输血红细胞Rh,胎儿Rh,红细胞破坏溶血,贫血、黄疸肝脾肿大,a.Rh血型不合，发病严重，常可致胎儿死于宫内或引起新生儿核黄疸。Rh血型系统在红细胞上有6种抗原；分别为C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性最强(d抗原至今还没检测到)。依抗原性强弱排列，依次为DECce。,b.有时母婴均为Rh(D)阳性，母亲如缺乏Rh系统其他抗原(E、C等)而胎儿具有这类抗原时，也可产生Rh溶血病，Rh溶血病中以Rh(D)溶血病最常见，其次为Rh(E)引起溶血病。Rh溶血病一般较少发生在未输过血的母亲的第一次妊娠中。,c.这是因为Rh抗原仅存在于猿和人的红细胞上，此抗原初次致敏约需0.5lml血液，胎儿红细胞正常不能通过胎盘，仅在妊娠后期或分娩，胎盘有破损时，绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体，此时胎儿已娩出，所以第一胎常不发生新生儿溶血病。,d.Rh溶血病症状随胎次增多而加重，这是由于在首次分娩时有超过0.5lml胎儿血进入母循环，而第二次致敏仅需0.010.1ml胎儿血，刺激机体很快产生大量IgG抗体所致，根据进入量的多少、致敏次数，影响抗体产生效价高低，母亲个体的免疫反应情况，最后引起胎儿溶血的轻重。,案例：曾检测到一个RH（d）患者怀孕过4次，本次又怀孕，刚来时检测效价是1:64，到妊娠后期抗体效价一路飙升到了1:512，导致溶血病发生以致流产。,二、新生儿溶血病的主要临床症状,一）、水肿出生时全身水肿，苍白，有胸腹水，胎盘重量与体重比：正常：1：67，溶血：1：34二）、黄疸（是新生儿溶血病的主要症状之一）三）、贫血四）、肝脾肿大五）、胆红素脑病，临床分为4期：1.警告期：2.痉挛期：3.恢复期：4.后遗症期：,1.警告期：患儿首先表现为嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力降低等，持续约1224小时。2.痉挛期：患儿很快出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视、严重病例出现呼吸暂停、肌张力增高、双手紧握、甚至角弓反张。多数重症死于此期。3.恢复期：幸存者经过12天后吃奶及反应好转，抽搐次数减少、角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。4.后遗症期：常在生后2个月或更晚出现。患儿出现核黄疸四联症：手足徐动，眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良。还可留有脑瘫、智能落后、抽搐等。,1.新生儿黄疸产生的原因胆红素的来源a.衰老的红细胞破坏、降解，约占人体胆红素总量的80%，称主流胆红素；b.无效红细胞生成；c.其他含血红素辅基的蛋白质分解，后两者的来源约占20%，称分流胆红素。,二）、黄疸,.新生儿每日生成胆红素多（新生儿约8.8mg/kg，成人仅为45mg/kg）a.胎儿本来处于氧分压偏低的环境，故生成的红细胞数较多，出生后环境氧分压提高，红细胞相对过多、破坏亦多；b.新生儿红细胞寿命比成人短2040天，形成胆红素的周期缩短；c.其他来源的胆红素生成较多。,.运转胆红素的能力不足刚分娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的结合，早产儿白蛋白的数量比足月儿低，均使运送胆红素的能力不足。,.肝功能发育不完善a.新生儿肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低，510天后才达成人水平；b.形成结合胆红素的功能差，不能有效的将脂溶性未结合胆红素(间接胆红素)与葡萄糖醛酸酯结合成水溶性结合胆红素(直接胆红素)，此酶活性在一周后逐渐正常；c.排泄结合胆红素的能力差。,.肠肝循环排出胆红素少a.初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪胆原、尿胆原；b.肠腔内葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，未结合胆红素又被肠吸收经门静脉而达肝脏。,小结：由于上述特点，新生儿摄取、转化、排泄胆红素的能力较弱，因此极易出现黄疸，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、脱水、酸中毒等状态时黄疸加重。,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,.生理性黄疸,2.新生儿黄疸的分类,新生儿胆红素代谢特点，约50%60%的足月儿和80%的早产儿于生后23天内出现黄疸，45天达高峰；一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延迟到34周消退。,分类a.非感染性.母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血.胆管纤维化和胆管闭锁.遗传性疾病.母乳性黄疸b.感染性：.新生儿肝炎.新生儿败血症c.其他:药物性黄疸,.病理性黄疸,病理性黄疸特点：a.黄疸在出生后24小时内出现。b.重症黄疸，血清总胆红素205.2256.5umol/L，或每日上升超过85umol/L(5mg/dl)。c.黄疸持续时间长。对病理性黄疸应积极查找病因。,.治疗新生儿黄疸方法：a.药物治疗加速胆红素的正常代谢和排泄；b.光照疗法变更胆红素排泄途径，光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素，从胆汁和尿中排出。光照24小时血清胆红素未下降反而上升者，应考虑换血。c.换血疗法：机械性地去除胆红素，致敏红细胞和抗体。符合下列条件之一者应立即进行：产前已明确诊断，出生时的血红蛋白低于120g/L；出生后12小时内胆红素上升每小时12umol/L(0.75mg/dl)，或已达到342umol/L(20mg/dl)者。,a.父母ABO和Rh血型检查.b.针对原因不明的死胎、流产、曾生产过新生儿重度黄疸史的孕妇。c.IgG抗RH效价1:32或IgG抗A或抗B效价1:64（检验方法不同，参考值不同），定期检测效价持续上升，提示ABO或RH溶血的可能。d.定期检测效价：Rh阴性孕妇孕16周测血中Rh抗体，以后每2-4周检测一次，若效价上升，提示有溶血的可能。e.羊水检查：分光光度计测羊水密度。f.B超检查：了解胎儿是否有水肿情况。,三）、新生儿溶血病（HDN）诊断,1.产前预测,2.产后诊断（实验室检查）,.红细胞、血红蛋白、血清未结合胆红素.血型鉴定：父母、新生儿血型.致敏红细胞和血清特异性血型抗体检查：a.抗人球蛋白试验；b.抗体释放试验；c.游离抗体试验。,小结：新生儿溶血病的诊断包括产前预测和产后诊断，另外还要结合新生儿主要临床症状和体征(水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大、核黄疸）做进一步诊断。,四）、ABO和RH溶血病临床诊断表现,四、新生儿溶血病预防和治疗,一）.妊娠前的预防1.夫妇ABO血型不合时一般在未怀孕时，准母亲没有必要进行特殊的预防措施。2.夫妇Rh血型不合时Rh阴性妇女在第一次流产或分娩RhD阳性婴儿3天内肌注抗D球蛋白300g，下次妊娠29周时再肌注一次。曾分娩过Rh血型不合的新生儿溶血病的妇女，体内IgG型的Rh抗体效价仍处于较高值时，不适宜即刻怀孕，待抗体效价减低后再次受孕。抗体的效价减低是一个自然的过程，也可通过治疗的手段实现，如血浆置换，药物（茵陈冲剂）等。,二）治疗,妊娠期内治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩药物治疗,新生儿娩出后治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗护理措施,1.妊娠期内的治疗血浆置换孕妇产前监测Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩者，可采用血浆置换，换出抗体，减少胎儿溶血。宫内输血对胎儿水肿，或胎儿Hb80g/L，而肺未成熟者，可行宫内输血，以纠正贫血。提前分娩既往有输血、死胎、流产、和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至132或164以上，且羊水中L/S（卵磷脂/鞘磷脂）2者，提示肺已成熟，可以提前分娩。酶诱导剂孕妇在预产期前1-2周服酶诱导剂（苯巴比妥），诱导胎儿葡萄糖醛酸转移酶的增加，减轻新生儿黄疸。药物治疗口服黄疸茵陈冲剂。,光疗：原理：光尿液未结合胆红素水溶性异构体排出425-475nm(蓝色)胆汁需1224h血未结合胆红素才下降设备:光疗灯光疗箱光疗毛毯眼罩尿布,2.新生儿娩出后的治疗,指针：a.凡新生儿总胆红素1215毫克/分升。b.早期出现黄疸（36小时内）并进展较快者，可不必等到总胆红素1215毫克/分升。c.早产儿、低体重儿出现黄疸。d.产前已知胎儿为Rh溶血病，出生后黄疸一旦出现即可进行光疗。e.在换血前作准备工作时应争取光疗，在换血后也应进行光疗，以减少换血后胆红素反跳现象。,注意事项：两眼用黑色眼罩，会阴、肛门部用尿布包好，尽量暴露全身皮肤。波长为425475nm的蓝光，双面照射，灯管与患儿的距离约2540cm。时间72h。不显性失水增加，核黄素破坏加速，应适当补充。副作用有发热、腹泻、皮疹、青铜症。,换血疗法,原理:通过换血疗法即可换出抗体和致敏的红细胞，减轻溶血，矫正贫血，防止心力衰竭，又可换出大量血清未结合胆红素，防止核黄疸的发生。换血指针：a.产前已明确诊断，出生时Hb12mol/L（0.75mg/dl），或已达到342umol/L(20mg/dl)者。c.早产儿或上一胎溶血严重者，指症应放宽。d.已有胆红素脑病（无论胆红素水平高低）,血样的选择：a.ABO血型不合：选用O型红细胞+AB型血浆。b.Rh血型不合：选择ABO血型与新生儿相同，Rh血型与母亲相同的血液。换血量：150180ml/kg(约为婴儿血容量的2倍).换血方法：经脐静脉插入导管换置。,药物治疗a.供给白蛋白：以增加胆红素与白蛋白的联结。b.纠正酸中毒：有利于胆红素与白蛋白结合。c.肝酶诱导剂：常用苯巴比妥。d.激素e.中药治疗:茵陈冲剂其他治疗：及时纠正缺氧，防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药。,护理措施,密切观察病情，预防胆红素脑病a.实施光照疗法和换血疗法。b.遵医嘱给予白蛋白和肝酶诱导剂；纠正酸中毒，以利于胆红素与白蛋白结合，减少胆红素脑病的发生。c.密切观察病情，注意皮肤、巩膜、大小便的色泽变化和神经系统的表现，如患儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生，做好抢救准备。减轻心脑负担，防止心力衰竭a.保持室内安静，减少不必要的刺激，缺氧时给予吸氧；控制输液量及速度。b.观察小儿面色和精神状态，监测呼吸、心率、尿量的变化及肝脾肿大等的情况，有变化及时通知医生。健康教育a.向患儿家长解释病情、治疗效果及预后，以取得家长配合，对可能留有后遗症者，指导家长进行功能锻炼。,治疗小结：在治疗新生儿黄疸效果方面以换血最佳，次为光疗加药物，再次为药物治疗，严密观察病情，采取综合治疗措施。把好三关：a.第一关，生后24小时内，换血改善胎儿水肿。b.第二关，生后2-7天，降低血胆红素，防止胆红素脑病。c.第三关，2周-2个月，纠正贫血,五、新生儿溶血试验相关介绍,一）标本要求采集的标本：新生儿的静脉血（首选）或新生儿脐带血标本的类型：抗凝（53的抗凝管）标本采集的量：不少于3ML标本采集的时间：新生儿出生24小时内二）试验名称及代码及试验对象试验名称：产后新生儿溶血病检测试验名称收费代码：7905试验收费：288元试验对象：血型为O型的母亲所生的新生儿抗体筛查阳性的母亲所生的新生儿,三）、检验方法,1.母与子ABO血型相同的做如下试验：母与子交叉配血试验（主侧），同时做子的自身对照。以上结果如果为阳性则做以下试验：母、子检查Rh血型全套子红细胞直接抗人球蛋白试验。,检测新生儿ABO血型（Rh只查D抗原）,子血浆游离抗体筛查：,子血浆+,子红细胞放散液抗体筛查:,子C放散液+,R1R1（CDe/CDe）R2R2（cDE/cDE）rr（cde/cde）自身红细胞,R1R1（CDe/CDe）R2R2（cDE/cDE）rr（cde/cde）自身红细胞,2