探究血氨升高在家兔肝性脑病中的发病作用

探究血氨升高在家兔肝性脑病发病机制中的作用 任晓阳1, 樊保佑1, 刘保文1, 焦圆圆1, 谭汶鹏1, 李小龙1 （潍坊医学院2009级临床122班，山东潍坊 261053） 【摘要】 目的 学习复制急性肝功能不全模型的方法，了解氨在肝性脑病发病机制中的作用并探讨其治疗措施 方法 切除大部分肝脏造成急性肝功能不全的模型，继而由消化道输入碱性氯化铵溶液，导致肠道中氨生成增多并吸收入血 结果 实验动物血氨迅速升高，出现震颤、抽搐、昏迷等类似肝性脑病症状 结论 肝具有解毒作用，氨在肝性脑病发病机制中起主要作用。【关键词】家兔 氨中毒 肝性脑病 肝性脑病（hepatic encepHalopathy，HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病的发病机制目前尚未完全明确，一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。有关肝性脑病发病机制有许多学说，其中以氨中毒理论的研究最多，最确实有据。本实验通过切除家兔部分肝脏复制急性肝功能不全的模型，继而十二指肠注射氯化铵溶液引起家兔血氨升高，引起与肝性脑病相关的症状，从而证明氨在肝性脑病发病机制中的主要作用，并为临床治疗措施提供理论依据。 材料与方法1 实验动物家兔（重1.5kg，由潍坊医学院提供）2 药品1%普鲁卡因 复方氯化铵溶液3 实验器材婴儿秤 兔手术台 常规动物手术器械一套 5ml和20ml注射器 搪瓷圆盆 细导尿管 粗棉线 细丝线 纱布 4 实验步骤4.1实验兔一只，称重，仰卧于兔台上，减去腹部正中被毛，在上腹部正中用1%普鲁卡因作浸润性局麻。4.2从胸骨剑突起作上腹部正中切口（长约56cm），打开腹腔后，即可见到肝脏。用手轻轻向下压肝脏，切断肝与横膈之间的镰状韧带。4.3将肝脏各叶向上翻，除右外叶及与胃连接紧密的肝尾叶外，用粗面线自根部将其余各叶结扎、切除。4.4顺着胃幽门部找出十二指肠，底部穿一丝线作备用，用眼科剪在其表面做一切口，插入导尿管，结扎固定，然后关闭腹腔，进行观察和实验。4.5观察家兔的一般情况，呼吸频率及深度，角膜反射及对刺激的反应。4.6通过十二指肠插管向肠腔内注射复方氯化铵溶液（5mL/Kg/5min）。仔细观察动物情况（呼吸加速，反应性增高，肌肉痉挛等），直至出现全身性大抽搐为止。记录从给药开始到痉挛抽搐发作时间及用药总量，并换算成每Kg体重的用药量。结果如表所示类型 呼吸（次 /min） 角膜反射 对刺激反应 死亡时间 用药总量注射前 126 有 有 / /注射后 140 无 无 32min 40ml讨论1 中枢神经系统的功能变化：氨（ammonia）是肝性脑病发病机制中的一个关键因子1,2 据氨中毒学说，正常情况下，血氨的来源于清除保持动态平衡，而氨在肝中合成尿素是维持此平衡的关键。在结扎大部分肝的基础上灌注氯化铵导致血氨增高，增高的血氨可通过血脑屏障进入脑组织。脑组织只要有少量的氨增加，即可直接或者间接的对中枢神经造成损害。机制为：氨的直接作用：干扰神经元兴奋性通路和抑制性活动；高血氨的间接作用：星形胶质细胞改变导致谷氨酸神经元突触调节缺陷，脑内色氨酸的活性和毒性代谢物积贮，激活外周苯丙二氮卓受体，增加神经固醇的合成；存在与GABA-苯丙二氮卓受体复合体结合的物质；氨与谷氨酸结合干扰突触前和突触后传达，使兴奋性传递改变；氨抑制了脑三羧酸循环的酮戊二酸还原酶和苹果酸-天冬氨酸代谢，使有氧代谢受到抑制。此外，由氨导致的假性神经递质在代谢之后也会对星形胶质细胞产生毒性作用，从而引起这种细胞的一系列的神经生物传导和功能的改变3。因此，肝性脑病的家兔对周围任何刺激都无反应，角膜反射消失，并随后出现抽搐甚至角弓反张等表现，最后昏迷。2 呼吸的变化：血氨浓度升高，干扰脑组织的能量代谢，主要是干扰葡萄糖的生物氮化过程，而脑组织随时都要依赖血液中的葡萄糖提供能量。氨与脑内的-酮戊二酸结合，生成谷氨酸，影响糖代谢，使ATP产生不足，产生谷氨酰胺为抑制神经的递质，并使脑内兴奋性神经递质减少，并且氨对神经细胞膜也有抑制作用是神经细胞兴奋性异常，并干扰神经传导活动。其中乙酰胆碱有扩张血管减慢心率的作用，从而可见家兔呼吸频率加快的原因。3肝性脑病的防治：具体包括四个方面：（1）提供细致的支持和护理，各期的肝性脑病病人都需要充分的支持和护理，对住院病人要严格执行标准的护理制度，在早期要防止患者跌到，因为肢体上的伤害会造成定向力的丧失，引起病人意识状态的迅速改变，对重度肝性脑病患者要考虑必要时进行预防性气管插管，意识清醒的病人应该给予足够的营养支持；（2）找到并去除诱因，发作性和持续性肝性脑病常见的诱因有胃肠道出血、肾功能不全和电解质紊乱、精神性药物的使用、便秘、过高蛋白质饮食、肝功能的急剧恶化等，对于没有明确诱因的自发性肝性脑病也要高度怀疑有无不正常的循环通路的存在；（3）降低肠道氮质负荷，包括灌肠、使用非吸收性双糖和抗生素；（4）长期治疗必要性和疗效的评估，肝硬化病人有发生肝性脑病的高风险，需要对病人的诱因控制情况、肝性脑病发作的可能性，以及是否需要肝移植等情况进行综合评估，以制定长期治疗方案。参考文献1 Butterworth RF. The neurobiology of hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis, 1996, 16:235-244.2 Norenberg MD. Astrocytic-ammonia interactions in hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis, 1996, 16:245-253.3 Haussinger D, Kircheis G, Fischer R, et al. Hepatic encephalopathy