确保母婴平安的妊娠合并糖尿病管理策略

,NVR-2013-35,确保母婴平安的妊娠合并糖尿病的管理策略,NVR-2013-35,主要内容,为何管理妊娠合并糖尿病要关注母婴平安?,尽早起始胰岛素，尽早血糖达标，减少不良妊娠结局,诺和锐+诺和平治疗妊娠合并糖尿病的优势,FPG7.0mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75gOGTT试验,孕前即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),资源缺乏地区,检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范.,中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,妊娠糖尿病患病率不断增加,杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581.ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.,妊娠合并糖尿病对胎儿及新生儿危害严重,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社.2013年5月第2版,P101-114.,饮食控制是目前主要的治疗策略，但效果不尽人意,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第1版.杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社.2013年5月第2版,P167,169.,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要,患者在饮食上诸多约束导致依从性差血糖控制不佳，高血糖仍然存在,过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致酮体形成，出现饥饿性酮症，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿(胎儿生长受限),母体代谢异常影响胎儿后期的智力,RizzoT,etal.NEnglJMed.1991;325:911-6.,研究纳入了糖尿病妊娠妇女(n=89)、妊娠糖尿病妇女(n=99)，以及健康妇女(n=35),DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204209.,对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析,新生儿死亡*,5分钟阿氏评分7*,颅内出血*,败血症*,呼吸系统疾病*,*P0.01(FGRvsAGA),比例(%),比例(%),比例(%),比例(%),比例(%),宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加,低体重儿未来发生糖尿病的风险增加,Rich-EdwardsJW,etal.AnnInternMed.1999;130:278-284.,主要内容,为何管理妊娠合并糖尿病要关注母婴平安?,尽早起始胰岛素，尽早血糖达标，减少不良妊娠结局,诺和锐+诺和平治疗妊娠合并糖尿病的优势,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社.2013年5月第2版,P196-7.,明确妊娠期间的血糖控制目标,刘冬岩等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.,单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求,饮食治疗不足之处,患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标,0,合理管理妊娠合并糖尿病,高血糖巨大儿,过度控制饮食低体重儿,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物,中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿.,饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗,饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症,采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生,CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病,不通过胎盘屏障治疗妊娠期高血糖的金标准,杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699,*SFDA现已更名为CFDA,妊娠合并糖尿病尽早使用胰岛素,杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社.2013年第2版,P197.2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿.,避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南,饮食控制1周血糖不达标即启用胰岛素治疗(如下图),妊娠合并糖尿病临床实践指南,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,不达标,1周,检测全天24小时血糖(三餐前后和0点),饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标,计划妊娠前停用口服降糖药,GDM诊断成立,妊娠前糖尿病患者,中国2型糖尿病防治指南,为何管理妊娠合并糖尿病要关注母婴平安?,尽早起始胰岛素，尽早血糖达标，减少不良妊娠结局,诺和锐+诺和平治疗妊娠合并糖尿病的优势,主要内容,胰岛素类似物第3代胰岛素制剂满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求,中国2型糖尿病防治指南2011年.中国2型糖尿病防治指南(科普版),2009年版.,诺和锐(门冬胰岛素)速效胰岛素类似物,Pro,Pro,-Asp,诺和锐产品说明书,McCanceDR,etal.Diabetologia.2008;51:21412143.,诺和锐不通过胎盘，抗体水平与人胰岛素相似,母体及脐带血胰岛素交叉抗体水平,分娩时脐带血胰岛素水平,诺和锐餐时注射，灵活方便,BrunnerGA.DiabeteMed2000.17(5):371-375.,可溶性人胰岛素餐前15分钟诺和锐餐前立即诺和锐餐后15分钟,血糖水平(mmol/L),诺和锐有效控制餐后血糖,1型糖尿病妊娠患者，N=322,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.PettittDJ,etal.DiabetMed.2007;24:11291135.,李楠,杨慧霞.中华糖尿病杂志.2011;3:384-8,餐后2h血糖达标所需时间(天),早餐后,午餐后,晚餐后,早餐后,午餐后,晚餐后,DM妊娠,GDM,*,*,*,*,*诺和锐vs人胰岛素P0.05,诺和锐较人胰岛素更快血糖达标,AdaptedfromMathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.李楠,杨慧霞.中华糖尿病杂志.2011;3:384-8.,1型糖尿病妊娠患者,中国数据：诺和锐减少低血糖发生,*诺和锐vs人胰岛素P0.05,诺和锐减少低血糖发生,诺和锐降低不良妊娠结局发生率,1型糖尿病妊娠患者，N=322多国家、多中心、开放、随机、平行对照研究,足月产患者比例(%),诺和锐,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.LloydA,etal.CurrMedResOpin.2009;25:599605.,诺和锐,人胰岛素,Whittingham.Biochemistry.1997;36:2826.,诺和平(地特胰岛素)长效胰岛素类似物,诺和锐与诺和平均被CFDA和FDA批准用于妊娠糖尿病,诺和锐产品说明书.诺和平产品说明书./http:/www.ema.europa.eu/ema/,欧盟EMA,中国CFDA*,美国FDA,*SFDA现已更名为CFDA,1.诺和锐产品说明书2.诺和平产品说明书,诺和锐+诺和平满足患者对餐时和基础胰岛素的双重需求,诺和锐+诺和平VS诺和锐+NPH治疗310例1型糖尿病妊娠患者的疗效和安全性,T1DM妊娠患者，n=310162例妊娠早期纳入研究148例妊娠前纳入研究,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.,一项在17个国家79家研究中心进行的开放、随机、平行组研究,合格标准：随机化前至少接受胰岛素治疗12个月、计划怀孕或已经怀孕8-12周的1型糖尿病患者计划怀孕患者的HbA1c9.0%已怀孕患者的HbA1c8.0%,310例1型糖尿病妊娠患者，诺和锐+诺和平组152例；诺和锐+NPH组158例,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.,诺和锐+诺和平更多患者HbA1c6.0%，更好降低空腹血糖,诺和锐+诺和平低血糖发生率低,P=NS,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.,310例1型糖尿病妊娠患者，诺和锐+诺和平组152例；诺和锐+NPH组158例,P=0.615,P=0.797,诺和锐+诺和平有效改善胎儿结局,2,46,20,1,54,27,0,10,20,30,40,50,60,小于胎龄儿(SGA),大于胎龄儿(LGA),早产,比例(%),310例1型糖尿病妊娠患者，诺和锐+诺和平组152例；诺和锐+NPH组158例,Mathiesen.PresentedatThe6thinternationalsymposiumonDiabetesandPregnancy,SalzburgMarch2011.,小结,诺和锐+诺和平治疗妊娠糖尿病兼顾血糖和妊娠结局，更具优势,诺和锐+诺和平更好降低HbA1C更好的控制空腹血糖低血糖发生率低改善胎儿结局,诺和锐vs人胰岛素不通过胎盘，抗体水平与人胰岛素相似餐时注射，灵活方便有效降低餐后血糖显著降低低血糖发生不良妊娠结局发生率低,诺和锐笔芯最高零售价：RMB85.2/支,诺和锐特充最高零售价：RMB100/支,诺和平笔芯最高零售价：RMB222/支,诺和平特充最高零售价：RMB237/支,上市品种及价格,诺和笔5添加记忆功能，解决患者困扰,诺和笔5使用说明书,刚刚有没有注射过胰岛素？我记不起来,诺和笔5：记忆功能简单易用,1.诺和笔5使用说明书2.KlausmannG,etal.PatientPreferAdherence.2013;7:285-92.,满分为6分的评价系统中，医护人员及患