心力衰竭的诊断和治疗

中山大学孙逸仙纪念医院心内科陈样新,中山大学孙逸仙纪念医院心内科陈样新,心力衰竭的诊断和治疗,近年来冠心病死亡率降低但心衰发病率却逐年增加,男,女,550,500,450,400,350,死亡人数（/1000人）,79,80,85,90,95,00,06,心衰人数（/1000人）,年份,79,80,85,90,95,00,06,600,500,300,400,0,700,200,100,冠心病患者死亡率,出院后心力衰竭发生率,UnitedStates:1979-2006Circulation.2010Feb23;121(7):e46-e215,心衰患者5年生存预后差于肿瘤,EurJHeartFail.2001;3:31522,随访时间（月）,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,累积生存率,随访时间（月）,女性,男性,乳腺癌,心梗,肠癌,卵巢癌,心衰,肠癌,膀胱癌,心梗,前列腺癌,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,心衰,回顾性分析，在苏格兰医院初诊16224例男性+14842例女性入院患者，随访5年,临床表现,左心衰竭症状：呼吸困难,咳嗽咳粉红色泡沫痰,临床表现,左心衰竭,体征：,心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音,临床表现,右心,体征：,肝大水肿颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征,图,临床表现,全心左心衰右心衰,Thesamepatientfrom10yearspriorforcomparison,KerleyB线,蝴蝶征,片状阴影,超声心动图,了解心腔大小及瓣膜情况估计心脏功能：,收缩功能障碍：EF值50%舒张功能障碍：E/A值1,E峰：舒早期心室充盈速度最大值A峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）,收缩功能障碍,EF值10mmHg，即为心力衰竭,心力衰竭的血流动力学基础,血流动力学的变化（CO，LVEP）是心力衰竭临床症状的基础。（过去治疗心衰的目标）心室重塑（心室结构的变化）心衰发生发展的基础。（现代治疗心衰的目标）,19401960s心肾学说心衰为心脏的后向性衰竭或前向性衰竭。表现为水钠潴留，心肌收缩无力（洋地黄,利尿剂）,19701985血流动力学学说心脏的前负荷与后负荷学说，表现为动静脉血管过度收缩（血管扩张剂,正性肌力药）,1980s中期1990s中期神经体液学说、心室重塑学说心衰是心肌、心脏本身的病变，表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、-阻滞剂）,心力衰竭的认识过程,心室重塑(心肌重塑),是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：,心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化,临床表现为：,心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状),Colucciws1998,表现形式（多种）:向心性肥大、离心性肥大,心肌重构的表现,瓣膜性心脏病心力衰竭,瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害,药物治疗方法非常有限，没有药物可以改善生存率。,血液动力学的变化(CO、LVEP),心衰临床症状的基础,心室重塑(心室结构、功能的变化）,心衰发生发展的基础,心力衰竭的病理生理,是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。,血流动力学异常,心力衰竭,舒张期心衰,收缩期心衰,心力衰竭神经激素异常,长期神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障碍和坏死,心肌重塑和功能恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,3.肥大心肌收缩成分相对减少,4.心肌排列改变,间质蛋白酶激活胶原降解,负荷增加细胞肌束滑脱移位,机械牵张性刺激化学性刺激,心肌肥大的机制,神经体液活性物质受体激活信号转导蛋白合成,心肌肥大发展为心衰的机制,A、心肌不平衡生长（毛细血管、线粒体、交感神经轴突、胞膜面积相对）B、肌球蛋白重链（MHC）由向转变，ATP酶活性C、钙ATP酶和受磷蛋白,心肌改建贯穿心衰发展的整个过程,Myocardialinjury,ActivationofANS,RAASendothelin,AVPinflammatorycytokinesoxidativestress,Cardiacfunction,BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptors,Hypertrophy,remodeling,apoptosis,Acute(adaptive),神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键,Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryaction,Angiotensinogen,Angiotensin,Angiotensin,Vascularcontraction,AngiotensionIIReceptorantangonists,ACEInhibitors,Angiotensinconvertingenzyme(ACE),Renin,Reniningibitors,etc.,etc.,etc.,Receptor,心肌肥厚,心肌重塑（remodeling）,心室肥大,正常,压力负荷过大,容量负荷过大,向心性肥大,离心性肥大,心梗后左室重构(1),急性心肌梗死，数小时,急性心肌梗死，几小时到数天,急性心肌梗死，几天到数月,心梗后左室重构(2),心梗后左室重构(3),心室壁舒缩协调障碍,左室造影（正常）,左室造影室壁运动减弱，室壁瘤形成,心力衰竭的发生机理,前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解,后向性衰竭,前向性衰竭,漂浮导管示意图,病因,(一)基本病因心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）,前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）,诱因,(二)诱发因素感染,诱因,体力、精神负荷过重,诱因,妊娠分娩,诱因,心律失常,诱因,输液过多、过快,级：体力活动不受限制级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状级：体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状,NYHA1928,心功能分级,ACC/AHA成年慢性心力衰竭分级,治疗,CHF治疗目的,改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率,心衰治疗的转变：旧：短期的、血液动力学措施新：长期的、修复性的策略改变衰竭心脏的生物学性质。,BristowMR,Circulation,2000,CHF的治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式)40-60年代洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)70-80年代血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代RAS-I,-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,心力衰竭病人治疗流程图,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂(NYHAI、II、III、IV级),b-阻滞剂,(主要为NYHAII、III级),(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定),去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%),心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,强心剂,利尿剂,硝酸酯,动脉扩张剂,ACEI硝普钠,抗心律失常药,失代偿性心衰药物治疗现状,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,利尿剂,ACE抑制剂,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂、可兰特,限制毛驴速度,从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,三套车,负重加鞭（正性肌力药物）,负重减速（负性肌力药物）,轻装加速（扩血管药物）,LOCALANGIISYNTHESISISINDEPENDENTOFACE,BLOCKADEOFRAS,ACEI治疗CHF的适应症,所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能不全(EF35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用,ACEI是心衰治疗的基石,Braunwald97:42394244.,正常小鼠,BNP基因缺失小鼠,正常小鼠,A受体基因缺失小鼠,资料来源：Oliveretal.ProcNatlAcadSciUSA.1997;94:1473014735.,迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程,扩张血管降低前后负荷,利尿排钠降低容量负荷,拮抗神经内分泌过度激活,无正性肌力和正性心率作用,阻抑心脏纤维化基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母细胞胶原合成,基因重组人脑利钠肽的药理作用,BNP：基础研究到临床应用,脑钠肽BNP(brainnatriureticpeptide)的强大的利钠，利尿，扩血管，降低血压，抑制RAS系统以及改善心肌重塑的作用心衰时BNP诊断、治疗及评估预后方面的研究,CHF患者血浆BNP浓度升高，与心衰严重程度呈正比。评价CHF程度优于LVEF，可用于门急诊心血管病人诊断、鉴别诊断，评定CHF进程和判断预后,BNP与心衰严重程度,国外脑钠肽的指南收载,美国2004年2月美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药2005年10月美国ACC/AHA收入慢性心衰指南欧洲2005年2月欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年5月欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南,国内脑钠肽的指南收载,2010年列入首部中国急性心衰诊断和治疗指南2011年重组人脑利钠肽治疗心衰安全性和疗效开放性随机对照多中心临床研究:对急性心衰和慢性心衰急性发作患者疗效和安全性好,不良事件低.但根据患者实际情况选择合适的用药时间和剂量。,增强利钠肽系统,是心衰治疗的良策之一。可通过下列措施加以实现给予外源性心钠肽ANP（atrialnatriureticpeptide)、BNP；应用利钠肽受体激动药（NPR-A）；应用中性内肽酶（NEP）抑制药。,NesiritiderhBNP,（recombinanthumanBNP）为一合成肽，作用与内源性BNP相似，用于急性失代偿性心衰的短期住院治疗，安全性较好。其特点是扩管、降压、利尿，抑制RAAS和交感活性。BNP与强效利尿药呋塞米合用，可增强呋塞米的利钠、利尿效果，维持GFR,并抑制呋塞米所致的醛固酮的激活。,目前临床使用的BNP制剂,2001年上市强生公司的Natrecor（奈西立肽）2005年上市的新活素（国产的奈西立肽）2006年上市的心脉隆注射液（复方多肽）,目前临床使用的BNP制剂,心脉隆注射液是2006年上市的心衰治疗药,是从动物蜚蠊中提取制成的复方多肽类药品,耗时十七年的研究。主要成分为：氨基酸、核苷酸、多肽。特点：拮抗神经内分泌系统过度激活、抑制心肌重构、改善心衰患者的长期预后并降低死亡率;扩张肺动脉,降低肺动脉压,改善肺通气血流比。,减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,已应用b受体阻滞剂或ACEI或ARB,以及醛固酮受体拮抗剂，心率仍大于等于70次/分仍应考虑使用伊伐布雷仃，以降低因心衰住院的风险。（IIa,B）不耐受b受体阻滞剂心率仍大于等于70次/分仍应考虑使用伊伐布雷(IIb,C),外科机械方法,心脏移植（NYHA级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年）左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠）骨骼肌动力心肌成形术左室机械辅助设备干细胞移植,心衰治疗新进展,心衰,罗伯特图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏移植患者在移植手术后近5个月于2001年11月30日（美国当地时间）在美国肯塔基州路易斯维尔大学附属的犹太医院去世，享年59岁。,人工心脏,人工心脏（Abiocor）,心衰,心脏再同步化治疗,患者选择宽QRS*波EF35%*NYHAIII-IV*窦性心律，完全性左束支阻滞(具体见2013年中