小儿哮喘的防治ppt课件

小儿哮喘防治,1980s,支气管痉挛炎症重建,1990s,1970s,对哮喘认识的进展,哮喘的定义,哮喘是一种有多种炎症细胞，包括炎性细胞（嗜酸性细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾患多种细胞和细胞组份参与慢性炎症导致气道高反应性的增加(多种非特异性刺激下)广泛、多变的可逆性气流受限反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和或清晨发作、运动后加剧，可自行/经治疗缓解(症状有轻在有重,不一定同时出现),流行病学,在工业化国家,受染范围占总人口的5-10%症状可在任何年龄出现,但大多数开始于儿童期10岁以前,5名儿童中至少有1名出现过哮喘症状近年来呈上升趋势哮喘致死亡增加,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属,环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染,呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖,环境干预可减少哮喘/过敏的发生,室内环境,”压力”,?,食物,室外环境,感染,疫苗接种,肠菌群,哮喘/过敏,抗生素,宫内环境,哮喘发生机制模式图,青年成年期,宫内,婴儿期,儿童期,其他组织变应性炎症,哮喘,围生期初次活化,烟尘变应原,变应原,持续气道炎症,组织修复/重建,气道高反应性,?,?,变应原,第1阶段,第2阶段,免疫偏移,Th1样弱记忆,无症状,启动,Th0/Th2记忆,变应原反复暴露,Th2免疫弱优势,微生物暴露,环境刺激物,环境刺激物,环境刺激物RSV,Th0/Th2记忆,刺激因素,变应原病毒非特异性刺激如烟草、烟雾、空气污染运动、冷空气、剧烈的情绪波动化学刺激物、药物,常见变应原,主要是吸入性的如屋尘螨、花粉、霉菌孢子、动物皮毛食物和饮料精神神经因素80%以上病人显示对多种过敏原有阳性反应,HawrylowiczCM188-193Chan-YeungetalArchPediatrAdolescMed,拥有猫和狗的家庭有时可减少哮喘发生的危险MarksGBJACI2001:108;500-502,这种矛盾的现象能以内毒素或高剂量耐受来解释WarnerJOAAAAI2003,2000;154:657,危险因素卫生因素,Strachan:Thorax2000(Review),环境是哮喘过敏性疾病发生的必要条件,长期与动物相处,未-巴氏灭菌牛奶,一些感染,延长母乳喂养,高潮湿的室内环境尘螨大量孳生,儿童早期应用抗生素,.疫苗的作用,吸烟（被动主动）,产前过敏原暴露与哮喘,生命早期暴露于农场对哮喘和过敏症发生的影响,暴露于空气污染,空气污染物：臭氧和一些废气颗粒可能降低肺功能，诱发哮喘加重；是否能启动哮喘尚不明确暴露于机动车污染是哮喘的危险因素（鼻组织分泌“Th2-细胞因子”）Diaz-Sanches:JACI1996,空气污染增加危险!,城市农村,Brbck:ClinExpAll1994,暴露于感染,生命早期缺乏感染暴露和微生物产物的暴露是哮喘患病率增高的重要原因之一生命早期的病毒感染在哮喘发生中的作用：是哮喘加重的强力诱因鼻病毒感染是所有人群发生哮喘的重要诱发因素呼吸道合胞病毒感染是婴幼儿发生毛细支气管炎感染后气道高反应和反复喘鸣的危险因素但另一些研究结果证实暴露于感染原可预防哮喘,WaltraudE.NewEngJMed2006.,呼吸道过敏患者对呼吸道病毒易感,引起上呼吸道感染最常见的是鼻病毒，其受体是ICAM-1，变态反应发生时肥大细胞或嗜酸性粒细胞释放IL-1、IL-5和组胺等刺激下呼吸道粘膜上皮细胞表面ICAM-1表达增加使鼻病毒更加容易吸附到粘膜细胞上并进而侵入细胞,支气管痉挛,对鼻病毒的易感性增加,鼻病毒引起哮喘急性加重的可能途径,持续、轻微的炎症反应,鼻病毒感染,病理学临床学,过敏患者对抗原的潜在接触,ICAM1对呼吸道上皮的表达增强,临床潜伏期,鼻病毒感染的症状,哮喘急性加重,(是儿童最常见的感冒原因),呼吸道过敏患者对呼吸道病毒易感,暴露于环境中的微生物,WaltraudE.NewEngJMed2006.,生命早期的微生物暴露起始于肠道使用抗生素可通过改变肠道正常菌群而启动哮喘,可显著降低哮喘和特应性的发生,在没有明显感染的情况下也存在微生物暴露很多室内和室外环境中可发现各种浓度的细菌和微生物没有活性成分,肠道菌群与口服耐受,无细菌,卵蛋白口服激发,双歧杆菌,不能下调Th2反应,耐受,SudoetalImmunol.1997;159:1739,哮喘的临床表现,反复发作的喘息咳嗽胸闷呼吸困难有轻有重,不一定同时出现,症状,肺功能受损,气道高反应支气管痉挛,气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）,气道重塑,特殊类型的哮喘,咳嗽变异型哮喘CVA临床表现，只咳不喘（肺功能正常，激发试验阳性）,咳嗽变异型哮喘CoughVariantAsthma(CVA),刺激性咳嗽，夜间咳嗽常见支气管激发试验阳性(或)日间PEF变异率20糖皮质激素或支气管舒张药物治疗有效,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,哮喘分期,急性发作期慢性持续期临床缓解期,哮喘分级,病情严重程度分级哮喘控制水平分级急性发作严重度分级,白天症状夜间症状活动受限一级2d/周无无间歇发作发作间歇无症状不用缓解药二级2d/周但30%活动部分受限四级每日持续有症状通常每晚有症状FEV1或PEF预计值的60%重度持续活动严重受限每天多次用缓解药PEF或FEV1变异率30%,5岁哮喘患者严重度分级诊断标准,GINA2008哮喘控制哮喘部分控制哮喘未控制,哮喘控制的水平,*吸入糖皮质激素*受体拮抗剂或合成抑制剂,治疗级别,降级,升级,哮喘教育,环境控制,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,控制药物的选择,选择1种,选择1种,加1种或多种,加1种或两种,小剂量ICS*,小剂量ICS+长效2-激动剂,中等剂量或大剂量ICS+长效2-激动剂,小剂量ICS+白三烯调节剂,中等剂量或大剂量ICS,白三烯调节剂,白三烯调节剂*,口服糖皮质激素（最低剂量）,抗IgE治疗,小剂量ICS+缓释茶碱,缓释茶碱,哮喘的诊断,临床表现：咳喘闷呼吸困难相关实验室指标，IgE，SIgE,NO,EC,EBC;肺功能：FEV1，PEF；激发、舒张试验5岁以上典型，不难；5岁以下谨慎，难。,儿童哮喘诊断标准,1，反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、上、下呼吸道感染、运动等有关；2，发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长；3，支气管舒张剂有显著疗效；4，除外其他的疾病引起喘息、胸闷和咳嗽；5，对于症状不典型但同时在肺部可闻及哮鸣音者可做支气管舒张试验或激发试验，阳性者可诊断哮喘,5岁以下儿童喘息（三种类型）,早期一过性喘息：见于早产儿和父母吸烟者，大多数病人在生后3岁之内喘息消失；生后母乳喂养可降低环境烟雾导致婴儿喘息的不良反应早期起病的持续性喘息：与急性上呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史；主要是RSV和RV；2岁前主要是RSV迟发性喘息/哮喘：具有典型的过敏症背景，多数与多种过敏原有关，可持续到儿童期直至成人,婴幼儿哮喘预测指数,3项主要危险因素：1、父母患有哮喘2、经医生诊断为特异性皮炎；3、有吸入变应原致敏。3项次要危险因素：1、有食物变应原致敏的依据；2、EB血症（外周血EB数4%）；3、与感冒无关的喘息阳性：符合1项主要指标或者说2项次要指标阳性者建议抗哮喘治疗2-6周后再评估。,5岁及以下儿童哮喘的诊断,主要基于临床症状的评估和体格检查临床特征为发作性的气急、喘息、咳嗽和胸闷，但往往不典型，常用确定哮喘诊断方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素（ICS）的试验性治疗，作用显著者支持哮喘诊断！年龄越小，因其它原因导致喘息的机会越大肺功能不可靠，4-5岁的儿童可教会其使用峰流速仪,存在下述征象或症状，应高度怀疑哮喘,频繁的喘息发作，每月超过一次活动诱发的咳嗽或喘息咳嗽尤其发生在夜间，而没有病毒感染与季节变化无关的喘息；3岁以后仍有症状；接触过敏原（毛皮、尘、花粉、烟雾等）接触药物（阿斯匹林，受体阻滞剂等）运动后、呼吸道病毒感染后，症状再现或加重；儿童的“感冒”反复地“发展到肺”或持续10天以上才能恢复；服用哮喘治疗药后症状减轻。,临床实验室检查：T-IgES-IgE诱导痰EC(嗜酸细胞）NO一氧化氮EBC呼出气凝集物,存在下述征象或症状，应高度怀疑哮喘机会增长点,临床实验室检查：,肺功能：FEV1PEF舒张试验：吸2受体兴奋剂后FEV1上升12（15）或200ml提示存在气道气流受阻的可逆性，支持AS诊断,气道激发试验：乙酰胆碱辣椒素甘露醇,临床实验室检查：,看吸入激发物浓度累积量的多少，量少FEV1下降20为高反应性,5岁以上：少数需与异物、结核、肿瘤、付鼻窦炎、过敏性咳嗽等鉴别5岁以下：越小越要谨慎。反复呼吸道感染；支气管肺发育不全；胃食道反流；先天性气道崎形；等。,喘息的鉴别诊断,嗜酸细胞性支气管炎,又称过敏性咳嗽有慢性气道炎症，痰液嗜酸细胞2.55%无气道高反应和肺功能异常仅有咳嗽，无喘息发作，可能为哮喘的早期表现对糖皮质激素有效，支气管扩张药效果不明,治疗目标,1、达到并维持症状的控制2、维持正常活动，包括运动能力3、使肺功能水平尽量接近正常4、预防哮喘急性发作5、避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6、预防哮喘导致的死亡。,通过规范治疗我们能够做到,活动自如：无哮喘症状整夜安睡能预防哮喘发作,如正常人一样自由呼吸，生活！,防治原则,哮喘控制治疗越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。急性发作期：快速缓解症状慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。还有并存病治疗。注重非药物治疗：哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等方面。,哮喘处理原则,尽量避免过敏原；抗炎治疗越早越好；吸入治疗为首选；分级阶梯治疗；足量开始低剂量维持；联合治疗，先减ICS；,尽量避免过敏原有时做不到。回归自然。,哮喘处理原则,抗炎治疗越早越好,三级预防:一级未形成时即预防二级已形成时即预防三级发病后再预防,吸入治疗为哮喘治疗的首选方法,血循环,血循环,肺,肺,口服注射,吸入,此皮非彼皮,全身型糖皮质激素局部型糖皮质激素结构的改变：改变了水溶、脂溶局部抗炎能力的提高生物利用度的改变剂量的相关mg,ug.,之不同处,*吸入糖皮质激素*受体拮抗剂或合成抑制剂,治疗级别,降级,升级,哮喘教育,环境控制,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,控制药物的选择,选择1种,选择1种,加1种或多种,加1种或两种,小剂量ICS*,小剂量ICS+长效2-激动剂,中等剂量或大剂量ICS+长效2-激动剂,小剂量ICS+白三烯调节剂,中等剂量或大剂量ICS,白三烯调节剂,白三烯调节剂*,口服糖皮质激素（最低剂量）,抗IgE治疗,小剂量ICS+缓释茶碱,缓释茶碱,治疗阶梯,治疗阶梯,首选ICS+LABA低ICS不能控制时,低ICS+LABA,低ICS+抗白,低ICS+缓茶,低ICS高ICS,分级阶梯治疗,一般2级开始：已治不规范者疗效不佳者严重者从3级开始,ICSLABA,糖皮质激素与2-激动剂间的相互作用,糖皮质激素受体,2-肾上腺能受体,患者出现急性加重后,都必须对维持治疗方案进行分析回顾,以确保治疗方案的合理性依照定义,任何1周出现1次急性加重,表明这周的哮喘没有得到控制肺功能结果对5岁及以下的儿童的可靠性不佳,疗程和剂量,单用中高剂量者可在病情稳定3个月内将剂