颅内动脉瘤的治疗策略——第四军医大学唐都医院神经外科王学廉PPT课件

.,1,颅内动脉瘤的临床治疗策略,第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉,.,2,医学思维,作为一名临床医生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。,.,3,历史回顾手术夹闭,1761年，Morgani发表颅内动脉瘤的论著1927年，EgazMoniz发明脑血管造影术1931年，NormonDott开颅行肌肉包裹动脉瘤1938年，Dandy成功夹闭颅内动脉瘤1951年，Ecker提出脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的并发症,.,4,历史回顾血管内介入治疗,1941年，Werner用电线及电热凝治疗右侧颈内巨大动脉瘤1973年，Serbinenko用可脱球囊闭塞动脉瘤而保留载瘤动脉1991年，Gugliemi用可脱弹簧圈填塞动脉瘤,.,5,资料回顾-认知是一过程,时间,研究题目,研究目的,1998,ISUIA,动脉瘤破裂及手术治疗风险,2002,ISAT,破裂性动脉瘤夹闭及介入治疗比较,2008,ATENA,介入治疗未破裂性动脉瘤,TheInternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysmInvestigators.Unrupturedintracranialaneurysmsriskofruptureandrisksofsurgicalintervention.NEnglJMed1998;339:1725-33.,MolyneuxA,KerrR,StrattonI,etal.InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilingin2143patientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomisedtrial.Lancet2002;360:1267-74.,ImmediateClinicalOutcomeofPatientsHarboringUnrupturedIntracranialAneurysmsTreatedbyEndovascularApproachResultsoftheATENAStudyStroke.2008;39:2497-2504,.,6,AnUpdatedMeta-Analysis,RiskofRuptureofUnrupturedIntracranialAneurysmsinRelationtoPatientandAneurysmCharacteristics:AnUpdatedMeta-AnalysisStroke2007;38;,.,7,RiskofRuptureofUnrupturedIntracranialAneurysmsinRelationtoPatientandAneurysmCharacteristics:AnUpdatedMeta-AnalysisStroke2007;38;,.,8,ISUIA-探索,未破裂动脉瘤自然史是否需要治疗治疗方式的选择,.,9,ISUIA风险因子,独立风险因子动脉瘤的大小动脉瘤的位置,相对风险因子性别女性多于男性年龄高血压吸烟家族史颅神经麻痹或有占位效应饮酒、服用某些药物,.,10,ISUIA-动脉瘤的大小,注;既往无SAH的未破裂动脉瘤10mm年破裂率为0.05%，而有SAH的未破裂动脉瘤10mm年破裂率为0.56%。,.,11,ISUIA,平均随访了7.5年的USIA调查显示，动脉瘤直径10mm，年破裂率为0.05；直径10mm，年破裂率为1；直径25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为6。Juvela认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加1.1倍（P=0.05）。动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。,JuvelaS，PorrasM，PoussaKNaturalhistoryofunrupturedintracranialaneurysms:probabilityofandriskfactorsfor：AneurysmRuptureJNeurosurg，2000，93(3)：379-387.,.,12,ISUIA-动脉瘤的部位,7.5年调查结果Group1后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端Group2其他部位,.,13,ISUIA-动脉瘤的部位,国际合作研究统计，不同部位动脉瘤破裂的危险度同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs更加容易破裂。Rinkel报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%，颈内动脉动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%。,RinkelGJ,DjibutiM,van-GijnJ.Prevalenceandriskofruptureofintracranialaneurysms:asystematicreview.Stroke,1998,29(1):251-256.,.,14,ISUIA治疗结果,注;两组手术相关的1年平均致死率3.8%和1%，致残率15.7%和13.1%。,.,15,ISUIA初期结论,治疗结果与年龄有关，与手术方式及动脉瘤的部位、大小、形态、术前病人的状态等不相关。动脉瘤60岁更易发生围手术期并发症，中期结果（包括动脉瘤再通，再次出血，支架内狭窄等）将在随访1-3年后发布。,.,33,动脉瘤如何处理全面评估,1动脉瘤大小2动脉瘤部位3动脉瘤形态（分叶，不规则，假泡）4有无症状-占位效应5动脉瘤是否继续增大及形态变化6病人年龄7技术把握程度8术前神经功能状态,个体化治疗方案,.,34,手术的优势,太小的动脉瘤载瘤动脉细小的宽颈动脉瘤涉及多支正常血管的动脉瘤近心端血管迂曲无法到位的动脉瘤梭形需要血管重建的动脉瘤经济条件不佳的患者,.,35,同侧多发动脉瘤，通过开颅手术1次既可同时处理。,.,36,前交通动脉瘤，瘤颈宽，对侧大脑前动脉发育不好，必须保留前交通，夹闭可能效果更好。,.,37,巨大动脉瘤有占位效应，手术部位易到达。,术前MRI,.,38,术前DSA,.,39,术后MRI及标本,.,40,PICA远段动脉瘤，手术风险较小，易于显露，可保留载瘤动脉.,.,41,弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的机理,血流停滞、血栓形成,白细胞噬菌红细胞、血小板,血栓机化动脉瘤囊稳定,内皮细胞覆盖动脉瘤颈,囊内栓塞,.,42,囊内栓塞动脉瘤水平,适应症：几乎涵盖所有囊性动脉瘤,囊内栓塞,安全性高、效果确实,限制：影像再通、再出血,.,43,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊内栓塞,.,44,栓塞前,栓塞后,栓后10月,囊内栓塞,.,45,栓塞前,栓塞后,栓后14月,囊内栓塞,.,46,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊内栓塞,.,47,栓塞前,栓塞后,囊内栓塞,.,48,RICA,LICA,基底动脉尖部动脉瘤，夹闭手术困难，介入简单、安全。,.,49,栓塞前,栓塞后,囊内栓塞,.,50,透视像,栓后2年,囊内栓塞,.,51,宽颈动脉瘤的栓塞,球囊辅助Sentry、Hyperglide、Hyperform支架辅助Neuroform,囊内栓塞,.,52,支架辅助,囊内栓塞,.,53,栓塞后,栓塞前,支架辅助,囊内栓塞,.,54,支架辅助,囊内栓塞,.,55,微小动脉瘤,.,56,载瘤动脉闭塞,特殊形态夹层、蛇形特殊部位末梢、大脑后动脉、颈内巨大,前提：无法囊内栓塞、手术难度大、代偿循环好,.,57,动脉闭塞,.