治疗甲亢：Graves病指南课件

131I治疗甲亢：Graves病指南,甲亢的放射性碘综合治疗,131I治疗甲亢：Graves病的方案推荐分级,强度分级,推荐强度涵义,A强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐。基于专家意见D反对推荐。基于专家意见E,反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利,FI,强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利,不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判,注：推荐与反对不是针对推荐条目本身，而是针对所涉及的相关话题表示支持或反对,指南内容,Graves病的定义和流行病学Graves病的诊断和治疗Graves病的的临床评估131I治疗Graves病的原理、适应症和禁忌症131I治疗Graves病前的准备131I治疗Graves病的实施131I治疗Graves病后的随访特殊情况处理儿童及青少年Graves病的131I治疗131I治疗的辐射安全问题,Graves病的定义和流行病学,1.定义甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组综合症。可分为两种类型，即甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。Graves病Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现有甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿、低血K+，几种症状可单独或伴发出现。,Graves病,自身免疫病,甲状腺性甲亢,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,其它自身免疫病,高代谢征候群,甲状腺肿大,2.流行病学多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万女性多见，男女之比约为146，有人统计495例甲亢病人中，女性416例，占84%，男性79例，占16%.各年龄组均可发病，以2040岁发病者为多。甲状腺疾病的发病率各地区有所不同。,二、Graves病的诊断和治疗,Graves病的诊断有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4和FT3检查。如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT3和/或FT4升高，可诊断为甲状腺毒症。当发现FT3、FT4升高，而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。,寻找病因诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的病因自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提示GD核素扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时，均会因甲状腺组织破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过2个月，此时甲亢产生的原因为甲状腺激素漏出，131I检查对鉴别诊断有特殊意义，可发现摄131I率降低，即出现激素与摄131I率分离现象摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致的甲亢时，甲状腺摄131I率亦降低,Graves病的诊断标准血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大血清TRAb阳性和TSAb阳性可伴有其他甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性突眼：浸润性、非浸润性胫前粘液性水肿具备前两项者诊断成立，其他4项进一步支持诊断确立。,鉴别诊断与其他甲状腺毒症的鉴别：多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出与非甲亢疾病的鉴别单纯性甲状腺肿神经官能症更年期综合症单侧突眼抑郁症糖尿病心血管疾病消化系统疾病其他,甲状腺机能亢进症的治疗,口服抗甲状腺药物（咪唑类、硫脲类）同位素131I手术,甲亢的放射性碘综合治疗,核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。,由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。,核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。,甲亢的放射性碘综合治疗,利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡,甲亢的放射性碘综合治疗,细胞分裂活性越大,对射线越敏感,浓聚放射性核素能力越强,因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。,甲亢的放射性碘综合治疗,1999年版西氏内科学（第20版）在论述Graves病的治疗时指出，甲亢的“常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗”“两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的特殊状态，以及医生的爱好和经验”,美国人喜用131I治疗甲亢约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢,欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢,甲亢的放射性碘综合治疗,同位素治疗甲亢的历史,1942年Hamilton等第一次报告I131治疗甲亢1996年前全世界超过200万例中国超过20万例美国前总统布什执政期间患甲亢，经许多世界级权威专家会诊讨论，确定选用同位素I131治疗，并痊愈,甲亢的放射性碘综合治疗,碘(I)是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细胞通过钠/碘转运体(NaNIS)摄取131I。Graves甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达,因此,患者的摄碘-131率明显增高。碘-131在甲状腺内有效半衰期约为3.54.5d，一次治疗剂量的碘-131对甲状腺的持续作用时间可达3060d，甚至更长。,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,四、131I治疗Graves病的原理、适应症和禁忌症,增生的甲状腺组织受到131I所发射的射线的照射而遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或治愈,甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能,甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率,131I发射的射线在组织中的射程平均为1mm，最大为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很小基本没有影响,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗后24周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等,甲亢131I治疗后的组织学变化：,治疗后23月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落，直至死亡,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,适应证,甲亢的放射性碘综合治疗,成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的甲亢患者甲亢伴白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者毒性多结节性甲状腺肿或自主功能性甲状腺结节合并甲亢,青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松,甲亢的放射性碘综合治疗,相对适应证,最小年龄问题,建议在较小儿童(5岁)避免使用放射碘治疗，而需要的活度3天，23天慎用，2天者不宜使用必要时可使用碳酸锂200mgtid，可延长Teff约1倍,甲亢的放射性碘综合治疗,禁忌证,白细胞一般不低于3.0109/L血小板不低于5.01012/L,常规检查血尿常规、肝肾功能、心电图、甲状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状腺放射核素显像估重等,低碘饮食及药物准备：禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。停服MMI37d以上,PTU2周以上,五、131I治疗Graves病前的准备,测定Teff，小于3d是131I治疗的相对禁忌证,甲亢的放射性碘综合治疗,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（甲状腺显像）、病情等因素，按经验公式加以计算,通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量,甲亢131I治疗给药剂量,甲亢的放射性碘综合治疗,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划甲状腺吸收剂量（Gy）131ITp（d）甲状腺重（g）37131I治疗量（Bq）=1.2131ITeff（d）甲状腺131I最高摄取率（%）,按甲状腺吸收剂量计算:一般为6080Gy(600015000rad),Tp物理半衰期Teff有效半衰期1.2为37KBq(1Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）,甲亢的放射性碘综合治疗,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或Ci）甲状腺重（g）131I治疗量（Bq）=甲状腺131I最高摄取率（%）,按每克甲状腺摄取活度计算:一般为70120Ci131I/g,该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算；若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff加以矫正。,甲亢的放射性碘综合治疗,由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者131I治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。,甲亢的放射性碘综合治疗,剂量选择原则,年龄越小，剂量越小。(对放射线敏感)年龄大反之。性别无差异服用过抗甲状腺药物者，敏感性降低，宜量大甲状腺软硬度软者小，硬者大+20%半衰期短者，量稍大+1020%术后复发者量宜小第一次失败需第二次给药者，量要增加,甲亢的放射性碘综合治疗,15mci剂量以下者，空腹顿服服131I后2h方可进食,甲亢131I治疗给药方法,15mci剂量以上者，分两次空腹口服两次间隔57天,通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量,甲亢的放射性碘综合治疗,六、131I治疗Graves病的实施,低碘饮食：服131I后2h方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服131I24天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状。,甲亢131I治疗后处理,甲亢的放射性碘综合治疗,131I治疗前过去认为：甲状腺激素水平降至正常现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄131I率保持在较高水平，有利于131I的摄取131I服药后过去观点：使用131I治疗后，不再用ATD现在观点：服用131I后，短期少量的ATD辅助治疗效果更好ATD药物类中赛治对131I吸收、排泄的影响较小提倡联合治疗，综合治疗,观念更新,注意休息服131I后数天至数周，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺服131I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理,甲亢的放射性碘综合治疗,防止甲状腺危象服131I后24周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。,甲亢的放射性碘综合治疗,注意防护服131I后72h内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131I的排泄，减少全身的辐射剂量。服131I后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离。,定期复诊，观察甲状腺功能变化服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。,七、131I治疗Graves病后的随访,甲亢的放射性碘综合治疗,甲亢的放射性碘综合治疗,八、特殊情况处理,服131I后两周内出现反应称之为早期反应,少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。,治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,服131I两周后出现的反应称之为晚期反应,粒细胞减低血小板减低肝肾功能受损甲状腺功能低下(甲低),治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,131I治疗甲亢引起甲低？,131I治疗甲亢的最佳给药剂量,甲亢复发,发生甲低,最佳治疗效果,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,早发甲低亚临床甲低晚发甲低一过性甲低永久性甲低,仅有TSH升高而无临床症状者称“亚临床甲低”,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,在131I治疗一年内出现的甲低，称为早发甲低。,在131I治疗一年后出现的甲低，称为晚发甲低。,甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为一过性甲低。,甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为永久性甲低。,仅有血清TSH升高而无明显甲低临床症状者，称为亚临床甲低。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,早发甲低的发生率为510%。90%的早发甲低发生在治疗后25个月内，多数无症状或症状较轻。TSH45mIU/L的早发甲低，多会演变为永久性甲低。TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为一过性甲低。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,早发甲低有甲低临床症状，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可给予甲状腺素片替代治疗直至缓解。在治疗后一年，停药46周观察，以排除暂时性甲低可能。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,“亚临床甲低”并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。仅少部分转变为临床甲低，发生率为25%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,晚发甲低通常是永久性的。,若TSH45mIU/L的早发甲低多为永久性甲低。多数报道永久性甲低的发生率约为15%左右，最高的报道达52.1%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,甲亢治疗后发生甲低,与甲状腺细胞转换速度和甲状腺的增殖能力有关。而不是131I剂量。,永久性甲低不同于早发甲低，它不是辐射的直接结果,与自身免疫过程有关,与甲亢的自然病程有关,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,甲亢治疗后发生甲低,国内外多年随访资料表明，多数报道131I治疗甲亢的永久性甲低的发生率为15%左右。,永久性甲低的发生率以每年2%3%的比例增加；最高可达50%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象多发生于甲亢未及时治疗、突然停用抗甲状腺药物、手术、感染、精神刺激等应激状态下。131I治疗极少发生甲状腺危象。个别病情严重的患者，在131I治疗后并发感染、精神刺激等因素，可诱发甲状腺危象。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象临床表现：高热（体温可高达3940）、心悸（心率140180次/min）、恶心、呕吐、烦躁、剧烈腹泻、大汗淋漓、谵妄甚至昏迷、休克。一旦出现甲状腺危象，应立即按内科常规处理。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象治疗原则：抑制甲状腺激素的合成与分泌迅速降低循环和周围组织中的甲状腺激素水平减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用抑制周围组织对甲状腺激素的反应能力并补偿肾上腺皮质功能的不足保护中枢神经系统，降低代谢率保护各器官系统，防止其衰竭,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：支持疗法：纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养吸氧物理和/或药物降温对症治疗（如洋地黄和利尿剂的应用）,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：应用抗甲状腺药物：抑制甲状腺激素的合成，阻断外周T4向T3的转化PTU先给予负荷剂量900mg1200mg，然后300mg600mg/d，分34次口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：碘剂的应用：迅速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素通常在抗甲状腺药物开始使用1小时后使用可用碘化钠1g，静脉滴注，q8h或卢戈氏液30d45d，q46h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：受体阻滞剂的应用：减少交感神经的兴奋作用，减轻震颤、激惹和心悸，并可阻断外周T4向T3的转化，降低外周血T3浓度，使症状迅速改善。可用心得安4080mg，q46h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：肾上腺皮质激素的应用：可减轻危象对机体的应激作用，对可能出现的肾上腺皮质功能不全起到替代作用，降低甲状腺激素分泌，阻断外周T4向T3的转化。可用氢化可的松100mg，静脉滴注，q6h。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象预防措施：严格掌握放射性碘治疗甲亢的适应证；病情严重的甲亢，在使用放射性碘治疗之前，应适当使用抗甲状腺药物进行预治疗；接受放射性碘治疗后的患者应