海事案例解析ppt课件

海事案例解析,1,一、超载航行惹祸不可贪小失大,事故经过：2017年5月2日21时10分，芜湖籍干货船X轮自象山石浦驶往温岭松门途中超载航行，在宁波象山南田岛鬼礁山东南约1.3海里水域发生自沉事故，造成船上6名人员中2人死亡。,2,2017年5月2日，小雨，涨潮，能见度良好，事发海域伴有中到大浪。18时30分左右，X轮装载着约1600吨的石料计划从石浦下湾门水域驶往温岭松门，开航时伴有尾倾但仍继续航行，生活区前端的空气舱舱口、尾部风雨密门等均处于敞开状态。开航十分钟后，轮机员陈某正发现主机负荷较大，便上驾驶室提醒船长减车。19时29分左右，陈某正发现一层住舱已有积水，当时船尾上浪严重，海水从生活区两舷风雨密门及船尾风雨密门进来，陈某正便呼叫厨师王某初、水手江某梅、铲车工陈某等人员前来一层住舱协助排水。一分钟后，铲车工陈某发现有上浪海水从位于生活区前端的空气舱舱口进入了空气舱，轮机员陈某正启动了水泵对空气舱实施排水。,3,不多时，陈某正又发现海水从机舱前壁开口等部位流入机舱，舱底已有一定的积水，并立即至驾驶室报告船长，船长随即采取右满舵，计划返回石浦港，此时右主机报警灯亮起并停止了运转。随后，船长令大副吴某方暂时驾驶船舶，船长前往机舱查看情况，发现辅机已停止工作，左主机仍在运转，积水已经没过底部踏板，并可见一些油桶之类的漂浮物。20时左右，船长返回驾驶室，并要求其他人员穿好救生衣，通过VHF向其他过往船舶呼救，但未向主管机关发出遇险警报。呼救二十分钟后，过往船舶“浙椒机1022”轮听到呼救赶来救援，X轮6名人员均至驾驶室顶部等待救援。但由于风浪太大，“浙椒机1022”轮与该轮并靠失败，船上人员相继被海浪从驾驶室顶部冲走。,4,船舶超载不可行船员无证不上任,调查发现，该轮开航时，实际干舷高度远低于热带载重线核定的干舷高度，属超载航行。完货后船舶呈尾倾，尾部甲板与水面基本持平，在航行途中遭遇中到大浪，受东北风与西南涨潮流叠加影响，船舶持续上浪并多舱进水，导致船舶储备浮力逐步减少直至丧失。此外，经对打捞起来的沉船现场勘验发现，该轮开航时生活区前端的空气舱舱口不能风雨密关闭、机舱前壁存在开口，机舱右侧应急逃生通道舱口围板有孔洞等隐患，致使船舶持续上浪后，海水进入一层住舱、空气舱及机舱等部位，最终导致船舶储备浮力丧失而沉没。而且，航行中未有效部署船舶巡查，发现船舶持续上浪并有进水情况后，未及时对机舱及其他舱室进行全面核查，当发现船舶多舱持续进水并存在沉船危险后，又盲目采取掉头行动返回石浦港，未及时向主管机关报告，直接影响了对船舶的应急救助。,5,据了解，事发时该轮持有的海上货船适航证书已失效，船舶登记所有人、经营人安徽华辰船务有限公司及船舶实际经营管理人陈某法对船舶的安全管理缺失，未落实安全管理责任，未为该轮办理船舶安全管理证书和船舶营业运输证。并且按照船舶最低安全配员证书要求，该轮应至少配备各类职务船员9名，但事故航次实际配备6名人员，且均未持有有效的船员职务证书，船上人员的安全操作技能不足，未经过岗前安全教育与技能培训，安全意识淡薄，从而未能正确处理险情。,6,点评,本起事故中的X轮轮存在既未办理船舶安全管理证书，也未办理船舶营业运输证，且船舶适航证书已失效，事故航次配员不符合最低安全配员证书要求的违法行为。在此情况下该轮超载开航，航行中遇大浪，船舶持续上浪并导致多舱进水，船舶浮力逐步减少直至丧失，由于船上人员安全操作技能不足，应急措施不力，未按规定向主管机关报告，致使船舶丧失了最佳救助时机，最终船舶因大量进水而沉没，是一起典型的沉船水上交通事故。,7,从这次事故中我们应该汲取教训，并在工作中注意以下几点：一是航运公司应该加强对船舶的安全管理，建立并有效运行安全管理体系，制定并落实安全管理规章、制度;加强对船员的安全教育和培训，提高船员的安全操作技能、船员的船舶管理水平以及应急能力;加强对船舶的实时监控，保证船舶在开航时船体结构、配员和船舶证书符合要求，严禁超载和冒险航行。二是船员要通过各种培训提高自身素质，掌握其任职船舶在操纵和管理方面所需的知识与技能，掌握船舶关键操作及应急操作程序，提高自身应急处置能力。三是相关主管机关应加强对砂石运输船舶的安全监管，督促船舶管理公司建立并有效运行安全管理体系，加强对船舶超载、证书不全、配员不足、船员无证等违法行为的打击力度。,8,补充,中华人民共和国船舶最低安全配员规则修订解读日前，交通运输部公布了修改后的中华人民共和国船舶最低安全配员规则（以下简称规则）。为便于各级海事管理机构、航运公司和广大船员更好地理解相关内容，现就规则修改背景和主要修改内容解读如下：一、修改背景为落实国务院“一网通办”工作要求，国务院办公厅启动了规章梳理工作，要求各部门对规章中存在的可能影响相对人网上办理相关业务的条款进行调整。经梳理，规则部分条款需进行修订。2018年11月21日，交通运输部第19次部务会议审议通过了规则修改稿，于2018年11月28日发布并正式施行。,9,二、主要修改内容将规则中关于要求相对人“到”所辖海事管理机构办理船舶最低安全配员证书的规定，统一修改为“向”所辖海事管理机构办理，以便在执行过程中，相对人不必亲自到窗口办理，而是可以通过网络向海事管理机构办理相关手续。为今后网上受理系统全面投入应用后，相对人通过网络申请办理业务提供制度保障。规则的修订不影响目前船舶最低安全配员证书的办理流程和有关服务举措。具体修改内容如下：（一）将第十三条修改为：“在境外建造或者购买并交接的船舶，船舶所有人应当向所辖的海事管理机构提交船舶买卖合同或者建造合同及交接文件、船舶技术和其他相关资料办理船舶最低安全配员证书。”。,10,（二）将第十七条修改为：“船舶所有人应当在船舶最低安全配员证书有效期截止前1年以内，或者在船舶国籍证书重新核发或者相关内容发生变化时，凭原证书向船籍港的海事管理机构办理换发证书手续。”。（三）将第十八条第一款修改为：“证书污损不能辨认的，视为无效，船舶所有人应当向所辖的海事管理机构申请换发。证书遗失的，船舶所有人应当书面说明理由，附具有关证明文件，向船籍港的海事管理机构办理补发证书手续。”。（四）将第十九条修改为：“船舶状况发生变化需改变证书所载内容时，船舶所有人应当向船籍港的海事管理机构重新办理船舶最低安全配员证书。”。,11,二、违规作业“引火烧身”,2017年3月19日16时，台州籍油船“X轮”空载由浙江某港驶往渤海湾某港途中，在黄海某海域发生爆炸事故，事故造成3人失踪，1人受轻伤，该轮货舱甲板及横、纵舱壁受到不同程度损毁，构成较大等级水上交通事故。,12,突如其来的爆炸事故,事情要追溯到去年3月12日。当晚约9点，“X轮”载运6000余吨燃料油离开渤海湾某港，驶往浙江某港。17日16时，该轮抵达目的港码头并开始卸货。第二天上午10时许，“X轮”在卸空燃料油后离港，驶往渤海湾某港。至此，风平浪静、一切正常。然而，危险正悄然逼近。19日15时许，轮机长到2号舱左舷取样孔处进行电焊作业准备工作。16时许，实习水手黄某（实际职务是管事，同时代使船东代表职能）到会议室找来水手刘某等2人协助电焊作业。随后，黄某安排刘某等2人分别去步桥中间的储物间取灭火器和去生活区取水，自己留下与轮机长实施电焊作业。几分钟后，当刘某提着灭火器走到离2号舱左舷取样孔约3米处时，2号舱部位突然发生爆炸并产生大火，随后又发生数次小爆炸。约十分钟后，该船2舱、3舱区域附近发生第二次较大强度的爆炸。,13,经事故调查组分析研究，认定“X轮”空载航行期间，油气挥发聚集在密闭货舱内，该船作业人员在电焊作业前未按照油轮油码头安全作业规程（GB184342001）的规定及公司体系文件的要求检查作业环境，未对货油舱进行清舱、除气、测爆，在不符合电焊安全作业条件的情况下实施明火作业，引发了货舱油气爆炸。调查认为，船长未按照公司安全管理体系要求落实船舶的安全生产主体责任，导致部分船员安全意识淡漠，对船舶的安全监督及监控机制缺失,14,船长不了解上航次所载货物的理化性质及注意事项；黄某作为实习水手兼任管事在船工作，越权行使了部分船舶安全管理职责，如负责该轮的港口装卸货、维修保养等事务，特别是违规安排船员从事明火作业等，船长对此未加制止和纠正。“X轮”船舶安全管理体系未有效运行，如：部分船员发现违规明火作业行为，但均未按照“不符合规定情况报告”的规定进行报告；“X轮”大副上船时，原大副未经交接班即离船；甲板部维护保养责任不清；船上的体系文件很少有人借阅，船员也没有其他途径获得该体系文件等。上述表明船长未能保证安全管理体系在船上的有效运行，也未有效落实体系的监控职责，未有效履行船长的安全管理职责。另外，“X轮”大副作为甲板部负责人，对于该轮多次在甲板违规明火作业未发现或制止，未有效履行体系运行监控义务；对于黄某越权行使维修保养、货物装卸的权利时未加制止或报告，对上航次所载货物的理化性质及注意事项不了解，说明其安全意识淡漠，未有效履行职责。,15,调查还认为:1、航运公司对体系文件在船舶运行的监控存在不足，未认真落实安全生产管理制度2黄某作为实习水手兼任管事在船工作，越权行使了部分船舶安全管理职责，公司对违规行为未加制止和纠正；3、“X轮”主要船员交接、甲板部维护保养、消防救生演习等均存在不符合规定情况，但公司上船检查均未查出此类问题，未能保持体系的有效性；4、公司3名海务管理人员的任职资历均不满足“与其经营范围相适应，具有与管理的船舶种类和航区相对应的船长的从业资历”。,16,点评,安全意识要时时在岗该事故反映出国内航行船舶较为突出的安全管理体系与实际管理情况“两张皮”现象。安全管理体系明确要求船舶在进行明火作业应严格执行审批流程，需经船长和部门负责人同意，并严格落实安全措施后进行作业。实际上“X轮”上航次装载6000余吨燃料油，卸货后空载航行期间，舱内油气挥发聚集在密闭空间内，该船管事未经船长、部门长审批违规安排船员开展明火作业，在电焊作业前并没有对货油舱进行清舱、通风除气、测爆等安全措施，盲目地在开启的油舱取样孔附近处电焊作业，而此时舱内油气已到达爆炸浓度极限，电焊明火飞溅入货舱内引发了爆炸，造成3名船员失踪，船舶遭受重大损失。,17,水上安全无小事，船员生命不容儿戏,为避免类似事故再次发生，相关单位应注重以下几点工作：一是提高安全责任意识，完善安全管理制度。俗话说“小心驶得万年船”，作为合格的航运公司，要提高全员安全责任意识，减少违章越权指挥、违章作业、违反劳动保护纪律等行为的发生，切实保证船长拥有对船舶安全与防污染方面的绝对权力，才能保障船舶安全运营。要建立“层层负责、人人有责、各负其责”安全管理制度，并严格落实，确保岗位人员适任，各司其职。,18,二是强化船舶安全管理体系有效运行。管事可能是船东授权的代表，也可能是船东本人，在船上可能认为自己可以突破企业安全制度规定，主宰船上的任何事，却忽略了自己在船上实际职务和工作能力，忽略了船长是船上的最终决策者。各航运公司要深刻汲取事故教训，对于委派上船工作的管事或船东代表职责进行规范，确保船长在安全与防污染方面的绝对权力。,19,三是加大安全管理培训力度，规范操作程序。航运公司要实实在在地加大安全上的投入，全面提高航运公司管理人员和船员队伍素质，真正实现从要我安全到我要安全，再到我懂安全，最终做到我会安全的转变，才是企业能够长期生存和不断成长的保障。各航运公司应加强对所管理船舶的安全与防污染管理工作，强化船员培训，提高船员的安全操作技能，规范操作程序，特别是加强对关键性操作的监控力度。,20,四是加强关键性操作管理，强化隐患排查治理。船舶的关键性操作的每一项、每一环节疏忽，都可能造成重大损失，该事故就是一个典型的例子。从全国事故统计分析情况来看，此类因明火作业引发的船舶火灾和爆炸事故每年都有，建议各单位采取积极措施排查所属船舶设备、船员操作记录情况，及时消除此类安全隐患，防微杜渐，避免重特大事故发生。,21,三、船舶须“量力而行”,2016年6月某日中午，四川省广元市天朗气清。一艘载有18人的游船“C”船从白龙湖小三峡景区一路下行，驶往盐井溪码头。14时30分，湖区起风，原本平静的湖面波澜微伏，与此同时，天空下起了细密的小雨。10分钟后，当船舶航行至薛家梁凸嘴下游外侧5060米处，风速急剧增大，形成了目测波高超1米的大浪。此时，船舶正处于弯曲航段，右舷横向受强风，并有大浪影响，产生横摇。在风浪作用下，船体开始往左舷倾斜、船艏进水，随后更加速倾斜并迅速翻沉。船舶翻沉过程中，4人受船舶剧烈摇晃的惯性被甩出，其他人员随船快速沉入湖底。,22,船舶抗风能力不足海事调查认为，此次事故是一起由突发局地强对流天气带来的强风骤雨并伴大浪导致的重大沉船事故。受事发地特殊峡谷地形影响，风速在短时间内持续增强，最大瞬时风速达每秒33.5米。这一数字远超出“C”船能够抵御的受正横风（风速为22.15米/秒）时的理论倾覆值，于是船舶向左倾斜，并迅速翻沉。,23,除了“C”船抗风压倾覆能力不足、难以抵抗极端恶劣天气外，调查组还检查出船主（船员）、相关企业、地方政府及相关部门在日常管理和监督检查中存在问题：1、“C”船船主（船员）周某未按照规定严格要求乘客穿戴好救生衣，将无关人员（儿子）带上船舶。2、签单发航等相关管理制度执行不严。3、广元市白龙湖风景名胜区管理局未按规定对白龙湖盐井溪码头签单人员进行培训、考核，未指导、组织白龙湖游船经营者进行自然灾害、安全事故应急训练，白龙湖风景名胜区管理局盐井溪码头工作人员未按照规定到船舱清点核实人数，未及时纠正游客没有穿戴救生衣的行为。4、气象预警信息传递机制不健全，广元市、利州区相关部门未能将气象预警信息传递给船方。白龙湖海事所对白龙湖上船舶的船载视频监控和风力测报系统管理不到位，未能及时察觉天气变化。,24,点评,这起重大沉船事故暴露出游船安全监管存在诸多问题，有关单位、人员在下一步的工作中要高度重视，划清职责边界，切实落实好安全监管责任。首先，针对天气异常多变、水位突变频繁等特殊航道水域，有关部门和航运公司应加强水上安全风险管控。通过科学论证、合理规划，适时调整船舶发航、停靠码头（点）及航行线路，确保船舶航行安全。另外，本起事故由极端天气导致，相关方应着重加强恶劣天气监测、预警及信息传递；加强气象监测站网建设，强化科技支撑能力，提高恶劣天气监测预警水平；建立恶劣天气和雨情、水情等信息共享和预报预警、信息传递机制，强化短时临近预警信息的快速发布，通过广播电台、手机短信等各种手段和信息传播资源及时传递各类预警信息，确保预警信息传递到位。,25,其次，要加强船舶动态监管和应急救援能力建设。强化北斗卫星定位系统在水上交通安全监管的应用，特别是在偏远山区内河流、湖泊的推广应用；增加设置应急搜救站点，配备合理高效的救援装备，强化救援队伍建设，提高应急反应能力。最后，应加大安全宣传教育力度。有关部门应该通过微信、微博等新媒体传播方式以及宣传单、标语、标牌等，宣传水上安全知识和应急常识，提升大众风险意识和避险自救能力；同时加强从业人员培训和考试管理，提升从业人员安全意识和安全技能。,26,四、安全监管抛脑后盲目运营酿祸端,2014年5月，北海籍滚装船“J”轮载运29台车在北海涠洲岛西角客货码头卸车时发生侧翻。事故造成3人死亡，2人受伤，20辆货车随船沉入海里，有少量油污，直接经济损失约905.7万元，构成重大水上交通事故。,27,危险操作盲目运营,2014年5月某天，海上伴有轻浪，能见度良好。“J”轮于18时53分靠妥北海港海角作业区滚装码头进行装车作业，装车过程仅有船长、大副以及船舶公司的两人指挥，未见码头安全管理人员在现场。装载过程中，船长发现船舶出现右倾后决定压入压载水，但未压载满，不满足船舶稳性计算书要求。凌晨1时16分，该船装载完29台车后离泊，船长、大副均未对船舶吃水再进行查看。船长及公司管理人员也没有按规定事先到海事部门办理船舶出港签证。当时船上船员12人，随船司机21人，严重超出海上货船适航证书标明的准载车辆押运人员10人的限额。该轮出港5分钟后，在出港航道附近，船舶右舷与一艘锚泊渔船发生碰撞，船长下令左转向航行，不多时便在海警码头东端东侧约166米处搁浅。随即船长下令排放压载水，又用车舵配合尝试脱浅，都未成功，在此过程中该轮船舶及公司均未向海事主管机构报告。5时30分左右，该船舶自行脱浅继续开往涠洲。航行过程中，“J”轮转向出现横倾且回复缓慢，但船长、大副仍然未对压载水变化后的存量数据进行测量，只尝试对船尾中部的重型货车进行移位调整船舶平衡。,28,10时45分，该船船头靠上涠洲岛西角客货码头滚装泊位，开始卸车作业。当卸下第9辆车时，船舶横倾角进一步加大，此时船上开始紧急启动其他车辆，试图调整船舶状态。车辆在驶出到船首附近时，车轮发生打滑，车尾出现向左侧摆动现象，随即船舶迅速向左发生倾斜，其他车辆因已松开系固尼龙绳，均向左舷滑移，船舶加速横倾，数秒后，船舶向左侧翻90度坐沉，未能卸上岸的20台车辆随船沉入水中，大部分船员及汽车驾驶员通过自行脱险获救。,29,安全监管不到位应急处理不适当,船长及驾驶员在调整船舶压载水的过程中，未对船舶压载后的完整稳性进行计算;且在满载情况下，未按照设计要求将固定压载水舱压满，致使压载舱内存在自由液面，船舶重心上升，初稳性高度下降，复原力矩减小，当船舶在卸车过程发生摇晃时，压载水重心转移，船舶横倾作用力加大，导致船舶严重倾斜，船舶重心迅速偏移后，船舶浮力与重力构成的倾覆力矩使船舶继续倾斜，从而发生侧翻事故。另外，该船的应急措施处理不当。由于装载时车辆重量分布不均，部分重车卸出后，使船舶产生横倾并横摇，此时该轮采取启动另一辆货车去调整船舶稳性，而不是采取降低船舶重心高度，往压载舱打入压载水并同时调整左右平衡的措施显然不当。据了解，该轮公司未履行安全管理主体责任。在该轮开航时未配齐足额适任的船员、船舶出港未办理出港签证、船舶未备有装载手册、未编制系固手册、未取得燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书的情况下指令船舶开航，违规运营。,30,此外，码头安全生产管理不到位。该轮在出发港及目的港装卸货期间，港口经营单位存在未向海事部门报告码头靠泊计划。按照港口安全作业规则，存在对滚装码头安全生产管理不到位的情况。当地海上交通安全监督主管机关、航务管理部门、港口行政管理部门、旅游区管理部门等的监控管理也均不到位。,31,点评,这是一起航运企业在船舶证书不全、船员配备不足、船员不熟悉船舶操作等船舶不适航的情况下，指挥船舶逃避海事监管，不向海事机关报告有关动态，盲目投入运营，最终导致严重后果的重大水上事故。有关单位、人员在工作中要注意以下几点。一是航运公司应建立健全安全管理制度，依法配备满足最低配员要求的合格适任的船员，避免出现船员不熟悉相关业务操作流程而盲目作业的危险行为;在船舶经营过程中，要按照主管机关规定，办理合格船舶证书、依法办理船舶进出港手续，服从海事监管。事实证明，逃避海事监管的违法行为往往容易导致灾难事故的发生。二是船员在载运货物时应熟悉本船货物装载要求，根据船舶稳性计算书、装载手册、系固手册等进行规范操作，避免盲目随意装载、超载、稳性不符等危险操作，从而防止船舶倾覆事故的发生。在事故险情发生的第一时间应向主管机关报告，以便得到及时的救助和危险排除，避免更严重的后果发生。三是相关主管机关要加强对违法营运船舶尤其是非法营运客滚船、滚装船的打击力度，逐渐杜绝类似事故的再次发生。,32,五、韩国“岁月”号客轮翻沉事故,33,韩国“岁月”号客轮翻沉事故的教训和思考,2014年4月16日韩国“岁月”号翻沉，事故共造成295人死亡，9人失踪，172人获救生还，这是世界海难及应急救援的重大历史性事件。一、事故发生及救援的基本情况据当时韩国海洋水产部披露的客轮航迹记录显示，“岁月”号在出事前行驶航迹异常，原本向东南方向航行，先向南转舵，又急速转向西南，紧接着向西转向，在船体呈现东西横向的情况下，又缓缓北上，直至翻船。“岁月”号从8时48分发出求救信号到10时31分彻底倾覆，持续时间1小时43分，海警指挥中心接到了警报，并与船长进行过11次通话。海警113艇9时30分到达现场，9时45分至10时45分陆续赶到的海空军20余艘（架）舰艇和飞机，均因没有专业救援设备，无法对舱内展开救援。专业救援人员14时携带相关装备到达，海军2艘救助船次日凌晨到达。救援指挥出现判断失误，未及时启动抢险应急预案。涉及救援的海警部队及海洋水产部因事权分割、职责交叉，难以形成统一的指挥，政府与救援部门的沟通几乎为“零”，国家层面的应急响应与现场救援行动出现脱节，事发次日政府才成立中央灾害对策本部。信息发布混乱，事发当天至5月7日，海警及主流媒体YTN电视台先后7次更改事故相关信息，造成负面社会影响。现场应急处置措施也有诸多值得商榷的地方。韩国民众对政府危机处理能力提出强烈质疑，从“信任危机”逐渐向“政治危机”演变，民调政权支持率从71%下降到47%以下的历史最低点，还出现社会消费不振、担心引发经济下滑等现象。,34,二、应急处置的主要做法与问题韩国联合搜查部2014年5月16日对外界公布的中期调查报告称，“岁月”号沉船事故的具体发生时间为4月16日8时48分。从起航开始，这艘船就有严重的问题。船上的船员没有接受正规训练，所以船上毫无组织纪律可言。船长和其他3名航海师在掌舵的时候就出现了航海技术上的过失。事故中期调查报告同时指明了导致此次沉船事故发生的三大原因。第一，自2012年从日本买入“岁月”号后，在修理和扩建的过程中出现了船体左右不平衡的问题，“岁月”号一直存在着严重的安全隐患。第二，事故发生当天，“岁月”号的载重为：3608吨，为最大载重量1077吨的3倍多。在发生险情时，因为船体载重过多，导致倾斜的时候无法恢复平衡。并且，随着船体倾斜，船上的载货车和集装箱等无法固定的物品也随之移动加剧船体倾斜。第三，在“岁月”号面临危险状况时，船长逃离指挥室，留下经验相对较少的3名航海师掌舵，导致紧急改变航向后使得船体倾斜，直接导致“岁月”号沉没。,35,此次海难的应急处置可以从以下5个方面分析。（一）船长未正确履行职责，应急准备失效，错失自救逃生的黄金时间据韩国检方和警方联合调查本部公布的消息，事故发生后，韩海警海上指挥中心要求船员紧急采取救援措施，并多次指示逃生，但船员却反复询问“救援什么时候到达”。船组缺乏训练和责任意识，导致错过向乘客发送逃生信息的黄金时间，而船长及船组核心人员，先于乘客登上了警备艇逃生，完全没有职业道德可言。从搜集的各种资料看到，“岁月”号从8时48分发出求救信号到10时31分彻底倾覆，持续时间l小时43分。根据相关研究成果及救援实践经验，人员处于倾斜1821度有生理失衡现象。韩国救援专家认为9时50分船体倾斜50度之前是自救互救的黄金时间，乘客应有62分钟的逃生时间。如果在第一时间有序撤离，大部分乘客有可能逃生，但船长及核心船员未及时组织乘客疏散是造成这次事故伤亡大的重要原因。国际海事机构规定载人航海器必须按100%配备救生艇。“岁月”号是按邮轮改建的，按乘员220%配备了救生艇和2部自动逃生滑梯。但事故发生后，船员没有主动操放救生艇，配备的44艘气胀式救生筏（每个筏可搭乘25人）本应在水下4米自动释放，但也仅有l艘在2天后自动浮出水面。而船方反复广播要求乘客穿上救生衣在舱内待命、不要乱动，也有违常识。在全船失电未发出弃船指令的情况下，船长等15名核心船员及7名其他服务人员于9时35分从船员专用通道逃生。,36,船长应当最后离船，这既是道德要求，也是国际海商法及各国法律的明确规定。韩国船员法第十条规定，船长不得在所有旅客全部下船前离开船舶。美国海事法规定，船长弃船逃生不会受到刑事指控，但逃避责任导致乘客死伤要面临过失杀人罪。中国海事法第三十八条规定，船舶发生海上事故危及在船人员和财产安全时，船长应当组织船员和其他在船人员尽力施救；在船舶沉没、毁灭不可避免的情况下，船长必须采取一切措施，可以做出弃船决定。“岁月”号船长李俊锡未履行其法律职责和道德义务，最终被法庭以重大玩忽职守罪判处36年监禁。,37,（二）应急指挥混乱，政府与救援部门之间缺乏统一指挥事故发生后，先期主要由海警组织施救，韩国政府未及时启动应急机制，事发次日才成立中央灾害安全对策本部。由于中央灾害安全对策本部、安全行政部以及投入救援的海警及海洋水产部等部门，因事权分割、职责重叠，无法协调统一指挥，国家层面的应急响应与事故现场救援行动相互脱节。韩国民众普遍认为，韩国政府及相关部门并未起到统一指挥的作用，媒体批评政府部门和相关救援部门之间的沟通几乎是“零”。,38,（三）指挥判断有误，现场救援行动不力，技战术措施不当有资料反映，有关专家在最初看到现场照片后断言伤亡不会太严重，认为毕竟出事海域水深只有30米左右，船只尚有大半露出水面，可能为搁浅，安排人员逃生不会很困难，对倾覆沉没时间计算失误。据韩国海警披露，由于未掌握失事船舶的准确信息，在最初救援时未考虑到船体快速下沉。海警113舰艇9时30分首先到达现场，因未搭载专业救援设备，只能援助已经逃生的人员，对船舱内人员无法展开施救。随后，陆续赶来的海空军20余艘（架）舰艇及飞机，都并非专业救援力量，专业救援人员在事发当天14时才携带相关装备赶到现场，海军2艘海难救助船更是在次日凌晨才到达现场。从媒体披露的大量现场视频、照片上看不到潜水工作母船，现场搜寻搜救的潜水员仅佩戴了适用于8米内水深作业的轻潜装备，没有采用脐带式潜水装备。媒体还报道，参加救援的600余名潜水员多数患了潜水病，据分析应与技战术措施失当有关。,39,（四）信息发布混乱，导致形势的误判，造成负面社会影响事发当天中午，韩国政府首先宣布错误信息，称船上400余名乘客全部获救，京畿道教育厅同时也发出“檀园高中学生全部获救”的短信，但当时实际上只有172人获救。消息公布45分钟后，韩国政府获知实情，再投入力量搜救，而船已完全沉没，搜救难度骤然增加，现场气象和水文条件变得更加恶劣。本来一场宣称已成功的救援行动，转眼成了一场重大灾难。从事发当天至5月7日，韩国海警及主流媒体YTN电视台先后7次更改事故的失踪者与生存者人数等相关重要信息。韩国政府宣称已投入近600名潜水员进行水下作业，但海警方面则表示救援队伍并没有这么庞大。韩国民众由此对政府的质疑加大。,40,（五）政府危机应对态度积极、措施力度大，逐步脱出初期被动局面。虽然事故是由于涉事企业非法违法经营造成，但初期信息混乱，指挥不力，救援迟缓，给政府的应对带来极大的被动，其广泛的社会影响引发政府信任危机。韩国总统朴槿惠3次向全国道歉，总理郑烘原提出辞职。5月8日，朴槿惠再次向全国道歉称，因政府未能阻止事故发生，且最初应对不到位，导致许多人失去宝贵生命，无比沉痛，表示歉意。为恢复国民对政府的信任，朴槿惠宣布在总理办公室下设国家安全处，由总理直接管辖，确保政府对类似特别重大事故进行有条不紊的指挥，研究和推行国家灾难预防和善后处理综合对策。朴槿惠还下令对韩国生产安全体制进行彻底的大检查，倾注一切努力重组国家灾难和事故防范体制，建设一个国民生命安全能得到彻底改变的新韩国，让韩国的整个安全体制从原点出发，全体内阁以从头开始改造国家的态度，为国民出台安全措施，重组国家灾难和事故防范体制，解散负有责任的海警部队。2014年10月31日，韩国执政党和在野党达成协议，分别就成立真相调查委员会、解散海警、追加补偿等达成协议。韩国国会也随即启动对这3部法律的审议工作。韩国政界和“岁月”号事故遗属都对此表示欢迎，希望以此为契机，将韩国转变为更安全的社会，防止韩国未来再发生类似事故。,41,三、事故暴露的问题“岁月”号翻沉事故的发生不是偶然，除了应急处置不力外，也暴露出韩国海上客轮安全规范和监管严重缺失。按照海上客运安全理论，“船舶、公司、船员、监管”构成客轮安全航运的基本要素，在4个环节上都暴露出了问题，发生事故就是必然的。（一）船舶存在重大安全隐患根据资料，“岁月”号原为1994年日本长崎林兼造船厂制造，船体长145米，宽22米，出厂吨位5997吨，原本是用于日本濑户内海遮蔽水域（由海岸与岛屿、岛屿与岛屿围成的遮蔽条件较好、波浪较小的海域）的客滚船，强度、刚度、机动性、抗风浪、抗冲击等方面的设计标准相对偏低。2012年韩国清水镇船舶公司从日本大岛运输株式会社购买该船舶并按邮轮功能进行了改造，吨位提升至6825吨，用于外海邮船，并在船的左侧加装了斜坡吊桥（约50吨重），船常规性成100度倾斜，甲板连廊通道被隔断，舱内支柱也减少，导致重心高，稳定性、结构强度和抗沉性降低。改装后船舶由三层增至五层：一层、二层用于装载货物、车辆；三至五层为餐厅、客房等。,42,（二）公司重视经济效益。对安全生产工作疏于管理“岁月”号航线经过的盂骨水道海域有大量尖锐礁石、水流过快（7英里小时），2007年以来，先后发生了28起事故，韩国海事安全委员会建议避开该路线。但为节约成本，缩短航行距离，公司仍选择了这条航线，当天由于晚出发2个半小时，为补回时问加速通过该海域。“岁月”号运行以来超载100多次，获得约2000万韩元的额外收益。事发时船上装载180辆车，1157吨货物，实际载重为：3608吨。客轮出航当日，船员曾向前来监督装货的公司高管反映超重严重，表示“不能再装货了，感觉船要沉了”，但该公司高管并未采取措施。,43,（三）政府安全监管不到位作为韩国唯一的船舶检验机构的韩国船级社对“岁月”号改装没有严格把关，在其存在安全隐患的情况下发放合格证。“岁月”号最大载重量为987吨，但韩国船级社、仁川港务局警卫队、韩国船舶安全技术局和韩国船舶协会等政府监管部门在清水镇船舶公司提交的相关文件上都签了章，此文件标明“岁月”号可载重3963吨。本次航行实际载重为其最大载重量的3.7倍。尤其是，在事故发生前晚上，仁川港被大雾笼罩，按照韩国海商法的规定不符合适航条件，“岁月”号是当日离开仁川港的唯一船舶，政府安全监管形同虚设。（四）船员岗前培训不严格，船长和船员素质不够据韩国检方调查，事故船上的船员上岗前没有经过相关职责培训，船务公司也没有向船员讲解过相关章程。2013年清水镇船舶公司仅支出500美元用于职工安全培训。“岁月”号共有15名核心船员，包括船长李俊锡在内的9名船员为非正式员工。李俊锡已达69岁，为退休返聘人员。发生事故时指挥驾驶的三副仅25岁，到“岁月”号工作不到半年，之前没有任何客轮工作经验。根据韩国航海法规定，船舶在经过危险区域时必须由船长指挥，事实上船长仅在事故前lO分钟来过一次驾驶舱。,44,四、几点启示2014年10月6日韩国大检察厅公布了对“岁月”号沉船事故的调查结果，认为“岁月”号所属船务公司为扩大载重量而改装船体，破坏了船体的稳定性，并严重超载。在通过急流时，操作不熟练的舵手进行了急转弯，致使船体左倾，船舶失稳最终沉没，是导致沉船的直接原因。通过对本次事故应急处置过程和各方应对举措的分析，可以得到如下启示。,45,（一）认真吸取韩国的教训，学习借鉴其纠错精神和做法“岁月”号翻沉事故引发了韩国全社会的深刻反思，这是我们在研究分析中所看到的韩国社会自我修复的积极因素。不能把“岁月”号翻沉视为简单的海难事故，近300人不幸遇难，若处置不当很有可能使本来就存在的社会矛盾加剧。韩国主流媒