血脂异常患者个体化管理

血脂异常患者个体化管理,2013ACC/AHACholesterolGuidelines,2014NLADYSRecommendations,2013IASPositioningPaper,2014NICEGuidance,2012CCSDyslipidemiaGuidelines,2012AACEDyslipidemiaGuidelines,2011ESC/EASDyslipidemiaGuidelines,强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白,殊途同归，五点共性,强调降低ASCVD风险为干预目的,强调生活方式改善是基石,强调他汀治疗是主要手段,强调临床决策应以患者为中心,性别年龄吸烟收缩压总胆固醇,SCORE评分五大要素,EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.,2011年ESC/EAS血脂异常管理指南SCORE=欧洲严重心血管疾病十年风险评估,EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.,EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.,*对于心梗患者，不管基线LDL-C水平，均应考虑他汀治疗,EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.,ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中,2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）,Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.,ASCVD,2014NLA指南2,2013ACC/AHA指南1,与ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2,ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比0.90）其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄50%,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病,1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):28892934.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.,LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*：主要血管事件风险降低20%主要冠脉事件风险降低23%,ClinTher.2009;31(2):236-44.,*荟萃分析：涵括25个RCTs，总计155,613名患者.,第1年,第2年,第35年,第6年,BMJ.2003;326(7404):1423.,*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.,缺血性心脏病及非致死性心梗,患者使用他汀时间越长，越是受益！,Lancet.2012;380(9841):581-90.,*荟萃分析：涵括27个RCTs，总计174,149名患者.,安慰剂对照及活性药物对照.,患者风险越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！,每千人可避免主要血管事件,他汀降脂幅度,每千人可避免血管性死亡,他汀降脂幅度,以HDL-C为干预靶目标,潜在不良反应,2013ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标的理由,RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：1.当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标2.我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度3.为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2013AHA/ACC指南的胆固醇管理策略,4类获益人群,启动治疗：无论基线LDL-C水平，直接启动合适强度的他汀（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者，40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分7.5%）,治疗目标：无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解LDL-C是否降低50%,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,核心原则：取消LDL-C靶标，积极强化他汀治疗,Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.,Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.,一级预防,既往指南强调胆固醇管理的重要意义，但同时讨论多种脂质异常的管理,NCEPATPIII强调胆固醇同时关注TG,2011ESC指南关注多种血脂参数,EuropeanHeartJournal(2011)32,17691818,Circulation.2002;106:31433421,2013ACC/AHA新指南首次直接锁定胆固醇管理进行推荐,新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的基础上，对“谁将接受何种降胆固醇药物的何种强度治疗”进行推荐,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,专家组承认新指南不是像之前的ATPIII报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了ASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）,2013AHA/ACC新指南与NCEPATPIII的重要区别,单纯用RCT研究指导临床实践存在问题:RCT入选患者的高选择性vs临床患者的复杂性,RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）,RCT入选患者具有高选择性：,临床实际中，患者情况复杂多样,vs,老年肝功能异常肾功能异常心功能异常各种心脏手术,RCT主要关注药物干预vs临床干预的多样性,RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响,RCT关注药物研究：,临床实际中，除药物外可能存在多种干预,vs,生活方式行为习惯,患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。,2014最新PREDIMED研究：健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险,地中海饮食代表了健康，简单、清淡以及富含营养的饮食。PREDIMED：在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：地中海饮食补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食（对照组）。中位随访4.8年研究终点为症状性外周动脉疾病事件。,年,外周动脉疾病事件率,对照组,地中海饮食+坚果,地中海饮食+橄榄油,地中海饮食+橄榄油组：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海饮食+坚果组：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异,JAMA.2014;311(4):415-417,2014年NLA血脂异常管理建议（草案）,由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等,/patient-centered,首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标,致动脉粥样硬化胆固醇non-HDL-C和LDL-C均是治疗的首要靶标应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值，因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标,JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.,27,27,NLA:新治疗靶点致动脉粥样硬化性胆固醇,致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非HDL-C和LDL-C）为主要治疗靶点。将非HDL-C列于首位，是由于NLA专家组一致认为非HDL-C比LDL-C更为适合作为主要靶点，原因在于：在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看，非HDL-C比LDL-C更具有预测价值；当非HDL-C和LDL-C的结果不一致时，非HDL-C水平与ASCVD风险之间的关系更为密切；含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化的根本原因，因此也是干预的主要目标；普遍可以检测非HDL-C，无需额外的费用，无需空腹,NLA:继续保留降胆固醇目标值,ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯,/patient-centered,依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-C目标,正常血管/LDL-C浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,无ASCVD者LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L),ASCVD者LDL-C10倍！,EurHeartJ.2013;34(17):1279-1291.,原发性LDLC升高190mg/dL者,临床存在ASCVD者,临床无ASCVD病DM，4075岁LDL-C70189mg/dL,临床无ASCVD或DML