血气胸的紧急救治

血气胸的紧急救治,卫生适宜技术系列培训,思考题,你如何去接诊、处置一位急诊血气胸患者？,2010急诊基地培训,胸部体表检查,胸骨上切迹（suprasternalnotch）位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。胸骨柄（manubrumsterni）为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体连接。胸骨角（sternalangle）又称Louis角。为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2肋软骨相连接，胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4胸椎下缘水平。剑突（xiphoidprocess）位于胸骨体下端，呈三角形，其底部与脚骨体相连，正常人剑突的长短差异很大。腹上角为左右肋弓（由两侧的第710肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角（infrasternalangle）。正常为70110，体型瘦长者较小，矮胖者较大深呼气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。肋骨（rib）共12对。肋骨除被锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁触及。在背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。其倾斜度上方略小，下方稍大。第17肋骨在前胸部通过各自的肋软骨与胸骨相连。而第8、9、10肋软骨通过上一肋软骨与胸骨相连。第11和12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋（freeribs）。肋间隙（intercostalspace）为两个肋骨之间的空隙，第一肋骨下面的间隙为第一肋间隙、第二肋骨下面的间隙为第二肋间隙，其余以此类推。,2010急诊基地培训,胸部体表检查,2010急诊基地培训,胸部体表检查,2010急诊基地培训,喉解剖,2010急诊基地培训,支气管解剖,2010急诊基地培训,肺解剖,2010急诊基地培训,肺泡解剖,2010急诊基地培训,肺部听诊,听诊呼吸音时，当空气通过含有分泌物的气管，或通过因痉挛或肿胀而狭窄的支气管时，在呼吸音的基础上，又听到一种附加的呼吸杂音即罗音。根据罗音的性质，可将其分为干性罗音与湿性罗音两大类：(1)干性罗音：发生于较大支气管者，称为鼾音，特点是音调低、响度大；发生于较小支气管者，称“笛音”或“飞箭音”，特点是声音尖锐、短促、音调高；若“笛音”满肺野均可听到，则又可称为“哮鸣音”。干性罗音在呼气或吸气时均可听到，但以呼气时更为明显。其音调与部位有易变性、不定性等特点，即在短时间内有明显的增多或减少，多由支气管炎所引起。如为哮鸣音，则多是由支气管哮喘或喘息性支气管炎所致。(2)湿性罗音(又称水泡音)：呼吸时，气流通过含有稀薄的分泌物的气管或支气管时，使分泌物形成水泡并迅即爆破而产生的声音。水泡音有大、中、小之分(或称粗、中、细湿性罗音)，分别产生于大、中、小支气管内。大水泡音，音强而调低；小水泡音，音弱而调高；中水泡音介于二者之间。小水泡音，最细者犹如捻发时所产生的声音，称为捻发音。湿性罗音可以弥漫于全肺，也可以局限于肺的某一部位，吸气与呼气时均可听到，但以深吸气时更为明显。临床常见于支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤血、肺水肿及支气管扩张等。,2010急诊基地培训,肺部听诊,2010急诊基地培训,血气胸分类,2010急诊基地培训,胸膜腔,胸膜是一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部分。脏胸膜胞覆于肺的表面，壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，形成一个封闭的腔隙，即胸膜腔。左右胸膜腔互不相通。,2010急诊基地培训,胸腔压力,2010急诊基地培训,胸膜腔,2010急诊基地培训,闭合性气胸(ClosedPneumothorax),（1）小量气胸：肺萎陷在30%以下者，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显症状。（2）大量气胸：（压缩50%以上)，病人出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。（3）胸部X线检查有助于诊断。,2010急诊基地培训,闭合性气胸(ClosedPneumothorax),（1）小量气胸(压缩200ml，连续小时，提示进行性血胸膈肌破裂易延误诊断，插入胃管后吞钡摄片有无大动脉或心脏损伤,2010急诊基地培训,血气胸有下列情况应行剖胸探查,胸腔闭式引流后出血，成人每小时200ml，小儿5ml/Kg/小时，持续3小时以上（探查）胸腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸困难（探查）胸内较大的异物存留（开胸异物取出）急性心包填塞(开窗,心脏破口修补)胸内大血管损伤(血管修补)气管支气管破裂(修补或肺切)肺广泛裂伤,导至大量出血(修补或肺切)胸腹联合伤(探查)膈肌破裂(探查,修补)大范围胸壁软化(牵引或内固定)食管破裂(早期修补),2010急诊基地培训,肺切除术,2010急诊基地培训,VATS肺切除术,2010急诊基地培训,严重胸外伤急救流程,护理与监护,心包穿刺、心包减压抗休克紧急开胸手术,加压包扎使用呼吸机气道内固定纠正反常呼吸,患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压胸腔闭式引流,抢救措施,胸部外伤史,低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症有皮下气肿、纵膈气肿患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音气管向健侧移位低血压,胸壁浮动呼吸困难、出现反常呼吸紫绀、低氧血症气管向健侧移位患侧呼吸音减弱低血压休克,胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失，叩诊实音气管向健侧移位低血容量性休克,急性失血性休克心包填塞症状失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,进一步诊断,就地取材，用无菌敷料封闭伤口胸腔闭式引流抗休克治疗手术准备,抗休克解除心包填塞紧急开胸手术,半卧位保持呼吸道通畅、吸氧迅速建立静脉通道急做血型、血交叉心电监护观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化严格记录出入量有条件行CVP监测镇静、止痛药物的使用和观察合理正确使用呼吸机做好术前准备,心脏大血管损伤,开放性气胸,张力性气胸,连枷胸,心包填塞,胸片胸部CT心电图急诊化验,卫2010-29-19,2010急诊基地培训,思考题答案,胸外伤患者,分诊台分诊,急诊护士记录急诊医生首诊,T、R、P、BP，神志、陪护等病史、体检，排除第一危及生命其他部位外伤,床边心电图床边B超床边胸片,确诊血气胸,胸腔穿刺胸腔闭式引流,通知血库做血交叉手术室,北京协和医院急诊血气胸救治流程图,急诊科抢救室,急诊检验系列（血常规、急诊生化、血型、出凝血