血气分析(急诊讲课)

动脉血气分析邢玉华整理,第一部份血气分析基本知识及意义,维持正常PH主要依靠四个方面的调节:,1、体液化学缓冲系统*碳酸氢盐-碳酸缓冲对*磷酸盐缓冲系统*蛋白质即血浆蛋白缓冲系统*血红蛋白缓冲系统2、肺脏调节3、肾脏调节4、细胞内外离子交换,动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡,(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO250mmHg,3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg提示呼吸衰竭,举例鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO20.210.0420.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29300mmHg提示呼吸衰竭,(二)判断酸碱失衡应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型,1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)常见有四型呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱),2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡呼碱型三重酸碱失衡,第二部分常用的考核酸碱失衡的指标,1.pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH7.357.45平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.030.05pH7.35时为酸血症pH7.45时为碱血症,2.PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值动脉血3545mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg(6kPa)时为呼酸代碱的呼吸代偿PCO235mmHg(4.67kPa)时为呼碱代酸的呼吸代偿,3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actulebicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值2227mmolL平均值24mmolL动、静脉血HCO3-大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3-22mmol/L可见于代酸或呼碱代偿HCO3-27mmol/L可见于代碱或呼酸代偿,4.标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)在标准条件下PCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37测得的HCO3-值它是反映酸碱平衡代谢因素的指标正常值2227mmolL平均值24mmolL正常情况下ABSBABSB见于代碱或呼酸代偿ABSB见于代酸或呼碱代偿,5.缓冲碱（bufferbase，BB）体液中所用缓冲阴离子总和包括HCO3-、Pr-、Hb-血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17=41mmol/L全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-=24+17+0.4215=47.3mmol/L仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低),6.碱剩余(baseexcess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量正常范围3mmolL平均为0BE正值时表示缓冲碱增加BE负值时表示缓冲碱减少或缺失（basedefect,BD）它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,7.总CO2量（TCO2）化学结合CO2量(24mmol/L)物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L)正常值241.225.2mmolL其意义同HCO3-值8.CO2-CP是指血浆中呈化合状态的CO2量理论上应与HCO3-大致相等但因有NaCO3-等因素干扰比HCO3-偏高其意义同HCO3-值,9.PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值（mmHg）1020.33年龄（岁）10.0PvO2正常值40mmHg,PvO2受呼吸功能影响循环功能影响呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代,10.血氧饱和度（SO2）指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为9599。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲SaO2可直接测定所得目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得,第三部分酸碱失衡的判断方法,主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1.判断酸碱失衡的四个步骤1）据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素2）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式3）据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡4)高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD,2.判断酸碱失衡最有用最简单的两规律、三推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性；推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡；推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡；规律2：原发失衡的变化代偿变化；推论3：原发失衡的变化决定PH偏向；,3.判断酸碱失衡的两个概念1)阴离子间隙（AG）反映了未测定的阳离子与未测定阴离子之差，表示为AG=Na-(Cl-HCO3).正常范围：8-16mmol/L,凡是AG16mmol/L,应考虑高AG代酸存在。2)潜在HCO3，是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3,用公式表示潜在HCO3=实测HCO3+AG.其意义可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡代碱存在。,牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的pH7.40提示原发失衡可能为酸中毒pH7.40原发失衡可能为碱中毒,举例pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg分析PaCO230mmHg40mmHg可能为呼碱HCO3-1524mmol/L可能代酸但因pH7.327.40偏酸结论代酸,举例pH7.45、HCO3-32mmolL、PaCO248mmHg分析PaCO248mmHg40mmHg可能为呼酸HCO3-3224mmolL可能代碱但因pH7.457.40偏碱结论代碱,举例pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg分析PaCO229mmHg40mmHg可能为呼碱HCO3-1924mmolL可能代酸但因pH7.427.40偏碱结论呼碱,举例pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg分析PaCO260mmHg40mmHg可能为呼酸HCO3-3224mmol/L可能代碱但因pH7.357.40偏酸结论呼酸,3.分析单纯性和混合性酸碱失衡根据上述代偿规律一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化必定为混合性性酸碱失衡临床上常见有以下二种情况,(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降肯定为呼酸合并代酸举例pH7.22、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg分析PaCO25040mmHgHCO3-2024mmol/L结论呼酸并代酸,(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高肯定为呼碱并代碱举例pH7.57、HCO3-28mmol/L、PaCO232mmHg分析PaCO23240mmHgHCO3-2824mmolL结论呼碱并代碱,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断,举例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmolL分析PaCO275明显大于40mmHgHCO3-42明显大于24mmolLpH7.37在正常范围内提示有混合性酸碱失衡的可能用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO27540mmHg提示有呼酸可能用公式计算HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35(75-40)5.58=12.255.58预计HCO3-=2412.255.58=41.8330.67实测HCO3-4241.83mmolL提示代碱存在结论呼酸并代碱,4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断正确使用公式必须要遵从以下步骤必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数并结合临床确定原发失衡根据原发失衡选用合适公式将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比,举例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L分析HCO3-3224mmolL,提示有代碱可能按代碱公式计算PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5=7.25mmHg预计PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25=47.25=52.242.2mmHg实测PaCO239mmHg42.2mmHg提示有呼碱成立虽然此时PaCO239mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱,举例pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L分析HCO3-1424mmol/L，PaCO22440mmHgpH7.397.40,提示代酸存在按代酸预计代偿公式计算PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482=2731mmHg实测PaCO22427mmHg提示呼碱存在虽然pH7.39在正常范围内仍可诊断为呼碱并代酸,常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算),注：代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值有“”者为变化值；无“”者为绝对值,5.结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,第四部分酸碱失衡的处理原则,（一）呼酸的处理,1.通畅气道，尽快解除CO2潴留，随着PaCO2，PH随之趋向正常2.补碱原则：原则上不补碱，但PH60mmHg以上。4.严防CO2排除后碱中毒。CO2排除不宜过快、过多。5.注意高血钾对心的损害：,（二）呼碱的处理,1.治疗原发病，纠正缺氧，对呼碱无须特殊处理2.HCO3同时K+，应想到呼碱的可能，不应再补碱性药物，牢记：低钾碱中毒、碱中毒低钾3.注意：呼碱必伴HCO3，不要误认为代酸而补碱,（三）代酸的处理,补碱原则：轻度代酸（PH7.2）可以不补碱性药物；PH7.2时，一次补5%NaHCO3的量控制在250ml以内,（四）代碱的处理,1.代碱大部分是医源性引起，临床上应注意预防。需要药物纠正的碱中毒，仅见于代碱或碱血症严重且伴有代碱的混合型酸碱失衡。2.常用的药物:（1）.KCl:是纠正代碱又是预防代碱的最常用、最有效的措施。（2）：盐酸精氨酸（3）醋氮酰胺肾小管性酸中毒,（五）混合性酸碱失衡的处理,1.积极治疗原发病2.同时纠正2种或3种原发酸碱失衡3.维持PH在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物.补碱性药物的原则：PH7.2.补酸性药物的原则:一般不补，即使PH的呼碱并代碱。,注意：对混合性酸碱失衡的呼碱不需