有机磷杀虫药中毒

有机磷杀虫药中毒【定义】 在生产、生活或使用有机磷杀虫药过程中，因不同原因导致有机磷杀虫药进入人体内，引起人体出现相应的病理生理变化，并出现特征性的中毒临床表现的过程。【诊断要点】1、病史生产性中毒 在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或吸入呼吸道所致。使用性中毒 发生中毒的原因是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要由于误服、自服，或饮用被杀虫药污染的水源或食入污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒的。2、临床表现急性中毒：（一）毒蕈碱样表现（muscarinic symptoms）又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。（二）烟碱样表现（nicotinic symptoms）又称N样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。（三）中枢神经系统 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿或突然死亡。这种临床的“反跳”现象可以与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早所致。迟发性多发性神经病（delayed polyneuropathy） 急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变发现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。中间型综合征（intermediate syndrome） 少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后2496小时突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。局部损害 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。3、实验室检查全血胆碱酯酶活力测定 全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验指标，对中毒程序轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100，急性有机磷杀虫药中毒时，胆碱酯酶活力值在7050为轻度中毒；5030为中度中毒；30以下为重度中毒。对长期有机磷杀虫药接触者，全血胆碱酯酶活力值测定可作为生化监测指标。尿中有机磷杀虫药分解产物测定 对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿中排出，而敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。4、诊断 急性有机磷杀虫药中毒可根据有机磷杀虫药接触史，结合临床呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断。如监测全血胆碱酯酶活力降低，更可确诊。除应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别，前者的口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常；后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。【治疗要点】迅速清除毒物 立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。然后再用硫酸钠2040g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml口服。这种方法适用于多种中毒。眼部污染可用2碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。特效解毒药的应用（一）应用原则 早期、足量、联合、重复用药。（二）胆碱酯酶复活剂 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。常用的药物有氯磷定（pyraloxime methylchlo-ride, PAM-CI）和碘解磷定（pralidoxime, iodide，PAM，解磷定），此外还有双复磷（obid-oxime,DMO4）、和双解磷（tri-medoxime, TMB4）、甲磺磷定（P4S）等。胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。氯磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较碘解磷定为好。胆碱酯酶复活剂对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不理想。对胆碱酯酶复活剂疗效不好的患者，应以阿托品治疗为主（表）。胆碱酯酶复活剂应用后的不良反应有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抵制胆碱酯酶活力。碘解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐，颜面潮红。剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。（三）抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每1030分钟或12小时给药一次（表），直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应立即停用阿托品。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。有机磷杀虫药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。关于胆碱酯酶复活剂（氯磷定、碘解磷定、双复磷）与抗胆碱药（阿托品）具体剂量，临床应用详见表表 有机磷杀虫药中毒解毒药剂量表 药 名 用药阶段 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 胆碱酯酶复活剂 氯磷定 首剂 0.50.75g，稀释后缓 0.751.5g，稀释后缓 1.52.0g，稀释后缓慢慢静脉注射 慢静脉注射 静脉注射，3060分种 后根据病情重复首次剂 量的一半 以后 需要时，2小时后重复 0.5g，稀释后缓慢静脉 0.5g，每半小时静脉滴 一次 注射，每2小时1次， 注，6小时后如病情显 共3次 著好转，可停药观察 碘解磷定 首剂 0.4g，稀释后缓慢静脉 0.81.2g，稀释后缓慢 1.01.6g，稀释后缓注射 静脉注射 慢静脉注射，半小时后可视情况重复0.60.8g1次 以后 必要时2小时后重复 0.40.8g，稀释后缓 0.4g，每小时静脉滴注， 1次 慢静脉注射，每2小 6小时后好转，可停药 时1次，共3次 观察 双复磷 首剂 0.1250.25g，肌内 0.5g，肌内注射或稀 0.50.75g，每小时静 注射，必要时每2 后静脉注射，23小 脉注射，半小时后可重 3小时重复1次 时后可重复0.25 g 复0.5g 以后 0.25g，酌情用药1 0.25g，每23小时 3次 给药1次，共23次 抗胆碱药阿托品 开始 24mg，皮下注射， 510mg，静脉注射， 1020mg，静脉注射， 每12小时1次 立即；12mg，每半 立即；25mg，静脉 小时1次，静脉注射 注射，每1030分钟 1次 阿托品 0.5 mg，皮下注射， 0.51 mg，皮下注射， 0.51 mg，皮下注射， 每46小时1次 每46小时1次 每26小时1次 （四）复方制剂 是将生理性拮抗剂与中毒酶重活化剂组成的复方制剂。国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg，氯磷定400mg）。首次剂量：轻度中毒1/21支肌注，中度中毒12支，重度中毒23支，但需另加氯磷定，轻度中毒00.5g，中度中毒0.51.0g，重度中毒1.01.5g。对症治疗 有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等均是重要死因。因此，对