药理学复习资料（11中药）

抗高血压 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病正常血压与高血压 一）、利尿药 噻嗪类氢氯噻嗪基础降压药1、单用治疗轻度高血压： 通常剂量应不超过12.5 mg/d；2、与其他降压药合用治疗中、重度高血压 1）、增强降压作用； 2）、改善其它药物引起的水钠潴留不良反 1、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症；2、潴留现象：高尿酸血症、高钙血症；3、代谢性变化：高血糖、高脂血症；4、高敏反应：皮疹、光敏性、发热等；5、其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良；降压特点与临床评价 1、长期使用不易耐受；2、 用药时应适当限钠补钾或合并用留钾利尿药；剂量宜小不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关； 3、长期使用可致肾素活性增加，故常合用ACEI；4、降压效果受肾功能影响明显，且长期使用可造成肾损伤（低血钾、低血钠）；5、降压但不能降低冠心病发生率和死亡率，可能与其对糖代谢、脂质的不利影响有关；但降低脑血管意外及心血管疾病的整体发病率； 6、老年人易发生肾损伤、低血压、电解质紊乱；二）、交感神经抑制药（ 一）中枢性抗高血压药 可乐定 降压作用特点与评价： 1、起效快，降压效力中等偏强； 2、久用可致水钠潴留，产生耐受性合用利尿药； 3、久用产生停药综合征（反跳现象）酚妥拉明； 4、老年人敏感，应降低剂量； 5、具有抑制胃肠道分泌和运动的作用，对伴消化性溃疡的高血压适用 6、具中枢抑制作用，某些行业（驾驶、高空作业等）不适用(二)、 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 降压作用特点： 1)、起效缓慢，温和，持久； 2)、降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留；机制： 与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合-儿茶酚胺类递质（NA，5-HT）合成，储存，再摄取 -递质耗竭-交感神经传导-血管扩张，BP临床应用：已很少使用（三）肾上腺受体阻断药 a1受体阻断药 哌唑嗪近几年被推为第一线降压药物降压机制： 选择性阻断突触后膜a1受体，扩张小动脉、小静脉降压特点1、降压效力中等偏强：可用于各种病因、程度高血压初次治疗； 2、不引起心率加快；3、不影响糖代谢；对脂代谢有利：防治动脉粥样硬化；4、降低心脏前后负荷，改善心功能，故适用于伴有慢性心衰的高血压患者；5、长期使用可致水钠潴留，可合用利尿药；6、首剂效应综合征：体位性低血压2、 b受体阻断药 普萘洛尔 降压机1、阻断心脏b 1-R，降低心输出量；2、阻断近球小体b 1-R，减少肾素分泌；3、阻断交感神经末梢突触前膜b 2 -R，抑制正反馈，减少递质释放；4、阻断中枢b -R，降低外周交感神经敏感性；5、促进前列环素生成。 临床应用 1、首选之一，单独或与利尿药、ACEI、CCB、血管扩张药合用，治疗各种程度的原发性高血压；2、对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好，老年人也有效；3、对心肌梗死、高血压伴 心绞痛（变异性心绞痛除外）、焦虑、偏头痛患者疗效尤佳。不良反应与禁忌症1、心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；2、精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁；3、久用不可骤停。禁忌症 严重心力衰竭、房室传导阻滞、哮喘、 高血压伴糖尿病（不利于低血糖反应的恢复）三）、血管扩张药 硝普钠 降压机制 与血管内皮细胞或红细胞接触时释出NO激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶cGMP松弛小动脉和静脉血管平滑肌药血压改善心功能 降压作用评价与临床应用 1、口服不吸收，需静脉给药（滴注）；2、起效快，降压作用强，维持时间短；3一般短期（不超过2448小时）使用， 抢救高血压急症及外科麻醉期间进行控制性降压。肼屈嗪 （肼苯哒嗪） 降压机制1、促使血管平滑肌细胞膜ATP敏感性钾通道开放K+外流细胞膜超极化电压依赖性钙通道难以激活Ca2+内流血管扩张 BP 2、Na+-Ca2+交换机制细胞内Ca2+外流 细胞内储库Ca2+血管扩张 BP 钾通道开放药 降压作用特点 、起效快，效果明显；、不良反应多且易耐受： 1）、反射性兴奋交感神经: 心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药； 2）、消化道症状： 3）、神经系统症状： 4）、长期大量：全身性红斑狼疮综合征，用量卡那链庆大2、耳蜗神经损害(发生慢) ： 耳鸣、听力降低 、甚至永久性耳聋 新卡那丁胺卡那庆大链3、过敏反应： 以链霉素易引起，发生率仅次于青霉素G；4、肾毒性 新卡那链 5、神经肌肉麻痹 四）、人工合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类1、喹诺酮类分类与抗菌作用第一代 萘啶酸、 吡哌酸 对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染 第三代 左旋氧氟沙星 、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星 在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长第四代 克林沙星 、加替沙星 、莫西沙星 在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性目前常用药 诺氟沙星、 氧氟沙星、 环丙沙星、 氟罗沙星、 洛美沙星、 培氟沙星、依诺沙星等 司帕沙星、 格帕沙星、 帕珠沙星、 克林沙星、 左氧氟沙星、 莫西沙星等 作用机制 拮抗细菌DNA旋转酶，干扰细菌细胞的DNA复制而呈现杀菌作用主要作用的靶酶：拓扑异构酶II及IV 传统的喹诺酮作用于拓扑异构酶II（DNA旋转酶） 新喹诺酮既作用于拓扑异构酶II ， 也作用于拓扑异构酶IV耐药性 存在交叉耐药，有增长趋势 机理 1、 回旋酶基因突变：药物与回旋酶亲和力 2、 细胞膜通透性 （通道蛋白的改变或缺失） 菌体内药浓 3、 主动排出机制临床应用 1、泌尿生殖道感染 淋菌性尿道炎或宫颈炎； 铜绿假单胞菌性尿道炎； 急慢性、复杂性前列腺炎。2、呼吸系统感染 肺炎球菌、支原体、衣原体引起的肺部及支气管感染3、肠道感染与伤寒 细菌性肠炎、菌痢、伤寒、副伤寒4、骨骼系统感染5、皮肤软组织感染6、其它：中耳炎、鼻窦炎等少见严重反应中枢神经反应 抽搐、癫痫样发作，复视、色觉分辨力改变；精神症状：幻视、幻觉； 骨关节损害：严重关节痛和炎症。动物实验显示幼年动物可致软骨损害；严重光敏反应；司帕沙星、诺美沙星 严重多系统损害：替马沙星、曲伐沙星磺胺类及甲氧苄啶最早出现的人工合成抗菌药 分类 1、用于全身感染的肠道易吸收类 短效 磺胺异噁唑 磺胺二甲嘧啶 中效 磺胺嘧啶 磺胺甲噁唑 长效 磺胺多辛 磺胺间甲氧嘧啶2、用于肠道感染的肠道难吸收类 柳氮磺吡啶3、外用类 磺胺米隆 磺胺醋酰 磺胺嘧啶银抗菌谱敏感： 溶血性链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、 淋球菌、 鼠疫杆菌无效： G+杆菌；立克次体、螺旋体、支原体抗菌机制应用 1、尿路感染- 2、肠道感染3、呼吸道感染： 急、慢性支气管炎(病毒引起无效) 上呼吸道感染4、流脑- 5、衣原体性结膜感染-沙眼 磺胺醋酰钠滴眼6、烧伤和创伤感染 注意1、PABA与二氢叶酸合成酶的亲和力强，首剂量加倍 2、脓液组织增加PABA，需清创引流3、普鲁卡因增加PABA 4、对人、畜叶酸代谢无影响耐药性 较易产生，磺胺药之间有交叉耐药性机制： 合成过量的PABA 产生对磺胺药低亲和性二氢蝶酸合酶 降低细菌对药物的通透性 改变代谢途径而直接利用外源性叶酸不良反应及防治： 1、肾损害：由尿中析出的磺胺结晶引起 多喝水，保证尿量不少于1.5L/日 同服碳酸氢钠，碱化尿液 脱水、少尿、休克、肾功能不全不用 老年人慎用 2、过敏反应：各磺胺药间有交叉过敏反应3、造血系统反应： 造血功能抑制、粒细胞、血小板 特异质反应：溶血性贫血； 肝损伤：新生儿黄疸；4、其他反应： 头晕、头痛、乏力等中枢症状 恶心、呕吐等消化系统症状甲氧苄啶（磺胺增效剂TMP） 抑制二氢叶酸还原酶，与磺胺药合用，使细菌叶酸代谢双重阻断，抗菌效力大为增强抗菌药物的联合治疗抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀菌剂： 氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑制剂：磺胺类各类抗菌药合用的可能效果： （1）（2）协同； （1）（3）拮抗 （3）（4）累加； （1）（4）无关或累加 联合疗法的适应征 1、病因未明的严重感染 2、单一抗菌药不能有效控制的混合感染3、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染4、较长时期用药易产生耐药性者防止抗菌药的不合理应用(1) 单纯性病毒感染，一般不使用抗菌药 (2) 病因或发热原因不明(3) 皮肤粘膜等局部感染应避免应用抗菌药 (4) 用抗菌药要足量，适当疗程(5) 不要常规性使用广谱抗菌药或新上市的药物抗慢性心功能不全药右心衰竭 颈静脉怒张，嘴唇发绀，静脉压升高，肝脏明显肿大，腹水，双下肢浮肿，X光胸片显示右心扩大左心衰竭 呼吸困难，喜欢坐起来而不愿意平卧，称之为“端坐呼吸”一）、b-受体阻断药受体阻断药治疗心衰的机制 其临床效益的可能机制有：1、逆转CHF时的心肌重构； 2、改善心功能；3、抗心肌缺血； 4、抗心律失常。禁忌证1、未经心衰常规治疗的严重心力衰竭、心脏指数低于2 L/（minm2）；2、严重窦性心动过缓； 3、伴有病窦综合症者；4、伴有高度房室传导阻滞者； 5、伴有支气管哮喘者。二）、ACEI & ARBACEI治疗心力衰竭的机制1、抑制血管紧张素转化酶活性；2、改善血流动力学；3、抑制心血管重构；4、增加对胰岛素的敏感性。临床应用与评价 1、临床抗慢性心衰适应症： 1）、一线抗收缩功能障碍引起的心衰药物； 2）、无水钠潴留应为首选，否则合用利尿药； 3）、合用强效利尿药、地高辛治疗严重心衰 注：不能耐受者，可换用ARB三、正性肌力药一）、 强心苷类正性肌力药物 强心苷类 临床常用的有地高辛和洋地黄毒苷。强心苷的药理作用1、对心脏的作用1）、增强心肌收缩力（正性肌力作用） 加速心肌张力上升速度，提高收缩时最高张力，增加衰竭心脏的输出量特点： 不增加或减少衰竭心脏的心肌耗氧量2）、减慢心率（负性频率作用） (1) 反射性兴奋迷走神经： CHF：心输出量- 窦弓压力感受器敏感性-反射性兴奋交感神 经- 心率； 强心苷：心收缩力- 反射性兴奋迷走神经- 心率；(2) 直接增加心肌对迷走神经的敏感性;3）、对传导组织的影响： （1）窦房结：自律性降低 迷走神经兴奋性促K+外流最大舒张电位(负值更大）与阈电位距离自律性（2）心房肌：传导加快 迷走神经兴奋性心房肌静息电位加大零相除极速度心房传导速度（3）房室结：传导减慢 迷走神经兴奋性Ca2+内流传导（4）浦氏纤维：传导减慢 大剂量的直接作用浦氏纤维传导速度2、对神经系统的作用：治疗量： 兴奋脑干副交感中枢迷走神经兴奋减慢心率抑制房室传导；中毒量： 1、兴奋交感神经中枢外周节前，节后纤维冲动发放快速型心律失常（心房纤颤，室性心动过速）； 2、兴奋延脑极后区催吐化学感受区 呕吐； 3、严重中毒时：中枢神经兴奋行为失常，精神失常，谵妄，惊厥。3、利尿作用： 正性肌力作用肾血流量-肾小球滤过功能四）、不良反应1、易产生中毒2、强心苷的毒性反应：表现 1)、胃肠反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻 呕吐失钾加重中毒 2)、神经系统反应： 眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等； 视觉障碍及色视障碍：黄视、绿视3）、心脏毒性： 各种心律失常(1)、异位节律点自律性增高： 室性早搏、室速、室颤(2)、房室传导减慢： 房室传导阻滞(3)、抑制窦房结： 窦性心动过缓，严重者有窦性停搏。、预防 1）、制订合适的用药方案 2）、避免或纠正诱发中毒的各种因素： （1）、电解质紊乱： 如低血钾、高血钙、低血镁、碱中毒。 （2）、疾病因素： 如甲状腺功能低下、房室传导阻滞 （3）、肝、肾功能不全3）、监测血药浓度（3 ng/ml）；警惕中毒先兆症状，如频发室早、窦缓60次/分以及色视障碍等，一旦出现均应及时停药。4）、注意合并用药的影响（1）、补钾时可合用排钾利尿药和肾上腺皮质激素药物（2）、禁止合用钙剂和拟肾上腺素类药物（3）、避免合用药物在药效学、药动学与强心苷产生协同作用治疗 1、及时停用强心苷 2、补钾 3、使用抗心律失常药 4、使用地高辛抗体Fab片段，中和强心苷毒性二）、 非强心苷类正性肌力药物 b-受体激动药：多巴酚丁胺 异波巴胺特点：（1）口服吸收差，作用维持短，需静脉滴注给药；（2）易引起心率加快，甚至心律失常；易产生快速耐受性；异波巴胺还可激动DA2-R胃肠道反应；（3）主要用于强心苷疗效不佳（伴有心率减慢或传导阻滞者）时的短期支持疗法。磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农、维司力农机制： 抑制心血管内磷酸二酯酶活性cAMP降解，含量 -兼具正性肌力与舒张血管作用。特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳， 增加死亡率；（2）不良反应重： （3）主要用于顽固性心衰.临床应用与评价： 仅限于严重心衰的短期应用，不适合口服制剂的长期应用。五）、扩血管药； 硝基血管扩张药【药理作用】 释放NO，使cGMP合成增加而扩张血管。（一）硝酸酯类 硝酸异山梨酯、硝酸甘油注射剂【临床评价】 严重心衰的常用药物（第一线） 硝酸异山梨酯与其他血管扩张药肼屈嗪合用可提高疗效；地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率。硝普钠【临床评价】 用于急性心肌梗塞、心脏手术后的急性心衰、顽固性慢性心衰。【用药注意】本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监测血压、心率 。四）、利尿药 伴水钠潴留患者一线用药，可单用于轻度患者，多与其它抗心衰药物合用，但注意补钾，尤其是在和强心苷类药物合用时。 抗心衰药物选择当前心衰的标准治疗药仍然是ACE抑制药、受体阻断药、利尿药，必要时，如收缩功能不全者，可加用地高辛，其中前二类药能提高心衰患者的生存率。AT1受体阻断药，效似ACE抑制药，就目前而言，可作为心衰患者因不良反应等而不能耐受ACE抑制药时的替代药应用。急诊抢救过程： 主要是血管扩张剂、强心剂、利尿剂长期用药：ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂。大纲要求掌握强心苷的作用、用途、不良反应及防治。了解洋地黄毒苷、地高辛、西地兰、毒毛旋花子苷的药动学特点。了解非强心苷类的抗心功能不全药的作用特点。补充要求： 掌握抗心功能不全药的分类、作用机制及代表药。抗心绞痛药定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症疼痛产生的原因：缺血缺氧，代谢产物堆积，如乳酸、组胺、钾离子等在心肌内蓄积，刺激感觉神经一、硝酸酯类抗心绞痛药： 硝酸甘油作用与用途 基本作用： 松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。舒张平滑肌的作用机制 1、 降低心肌耗氧量2、改善缺血区心肌供血 3、保护缺血的心肌细胞临床应用各类心绞痛发作：首选药物1）速效类：用以即时解除或缓解急性发作； 坐位含服 ( 卧位回心血量；站位体位性低血压 )2 ）长效类： 预防发作。不良反应及耐受性1、 扩张血管 面部潮红 反射性心率增快； 脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛； 体位性低血压，硝酸甘油晕厥； 眼内血管扩张眼内压升高，青光眼禁用。2 、高铁血红蛋白血症： 3、 耐受性：b-受体阻断药 普萘洛尔 药理作用1 、b-受体阻断作用： 2、改善心肌缺血区供血：临床应用1 、用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛；2 、冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用： b-受体阻断，a受体相对占优势易致冠状动脉收缩；3 、对心肌梗塞也有效：梗塞面积,但因心肌收缩力，慎用。 临床及评价1、受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。2、若基本的病理生理改变为冠状血管痉挛，硝酸酯类和钙拮抗药有效，受体阻断药不应单独应用。3、无内在拟交感活性的受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等可降低心肌梗死的死亡率。故心肌梗死的病人应及早使用受体阻断药，且需继续使用2-3年。不良反应及禁忌1、严重心力衰竭：负性肌力，心室壁张力；2、支气管扩张；3、变异性心绞痛；4、久用骤停：反跳现象；5、与维拉帕米合用：禁用或慎用（负性频率,负性肌力）。b-受体阻断药和硝酸酯类合用两者联用可相互纠正抗心绞痛缺点硝酸甘油纠正普萘洛尔的：1）阻断冠状动脉2受体，减少心肌供血、供氧；2）抑制心肌收缩力，导致心室容积增大，增加心肌耗氧。普萘洛尔纠正硝酸甘油的：反射性心率加快和心肌收缩力增强所致的耗氧增加。 优点：各自通过不同的作用途径发挥抗心绞痛作用，疗效协同，且相互纠正缺陷，提高疗效。 缺点：普萘洛尔抑制心脏有降压作用，硝酸甘油扩张外周血管有降压作用，联用时两者协同降压，对心肌供血不利。 解决途径：联用时应减少用药量。钙拮抗药现尚不能取代硝酸甘油 1 降低心肌耗氧量：2 舒张冠状血管： 3、 保护缺血心肌细胞 本类药通过抑制Ca2+内流而起到保护作用临床应用 对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效 硝苯地平1）、对变异性心绞痛最有效，对老年患者尤为适用；2）、稳定型心绞痛亦有效； 维拉帕米1）、对变异性心绞痛疗效近似硝苯地平；2）、对稳定型心绞痛亦有效，疗效近似普萘洛尔；-但二者合用应慎重：均可显著抑制心收缩力及心传导系统； 3）、伴有心力衰竭，窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用此药一、心绞痛的治疗原则 1、消除诱因 2、消除缺氧二、各种类型心绞的痛治疗1、稳定性心绞痛的治疗：硝酸酯类、钙拮抗药、受体阻断药可推迟心绞痛发作，运动时的ST低平获得改善，虽然对运动的耐受能力提高，但心绞痛的阈值不变。2、血管痉挛性心绞痛的治疗：硝酸酯类和钙拮抗药比受体阻断药能更有效，缓解和消除变异性心绞痛者的心肌缺血性发作。 3、不稳定性心绞痛的治疗：对静息时反复发作心肌缺血的不稳定心绞痛病人，除了阿司匹林和肝素外，也可用硝酸甘油和受体阻断药作抗缺血治疗，顽固性病人应加用钙拮抗药。三、抗心绞痛药物的合并应用 1、硝酸酯类和受体阻断药； 2、钙拮抗药和受体阻断药；3、钙拮抗药和硝酸酯类；4、钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类。大纲要求熟悉抗心绞痛药的分类及各类药的作用机理。掌握各类药的作用、用途和不良反应。解热镇痛抗炎药 第一节、解热镇痛抗炎药的基本作用及机制解热作用特点 降低发热病人的体温，对正常人的体温无影响镇痛作用特点1、适用于中等程度的疼痛如牙痛、头痛、肌肉痛等慢性钝痛，对创伤引起的剧痛，内脏平滑肌绞痛无效；2、无欣快现象，无呼吸抑制作用，长期使用一般不产生耐受性和依赖性；3、镇痛作用的部位在外周。第二节、常用药物 按化学结构的不同，可分为四类：水杨酸类 苯胺类 吡唑酮类 其它有机酸类一、水杨酸类 阿司匹林（乙酰水杨酸） 作用和应用 1、解热：对症治疗，缓解并发症 镇痛：钝痛，特别是伴有炎症者 头痛和短暂骨骼肌肉疼痛首选 神经痛、月经痛、关节痛、牙痛 抗炎：缓解红、肿、热、痛， 不能改善炎症修复过程 抗风湿：治疗风湿热首选药物 也不能改善并发症2、影响血栓形成 预防心肌梗死、动脉血栓、动脉粥样硬化等不良反应一、胃肠道反应（发生率：39%） 1、弱酸，直接刺激胃粘膜/刺激化学催吐感受区C 恶心，呕吐，上腹不适; 2、长期使用 - 胃黏膜损伤，诱发、加重糜烂性胃炎、胃溃疡、上消化道出血 二、水杨酸反应 剂量过大导致的中毒反应： 头痛眩晕、耳鸣