化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis),青岛妇女儿童医院徐迎军,概述,由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。发病高峰年龄是612月，岁内占90%以上。好发季节是冬春季主要临床表现是发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液化脓性改变等。死亡率和致残率较高。死亡率515% 后遗症多(幸存者1/3),病理机理,客观条件,致病菌,入侵途径,化脑,病因机理,一、基本病因：致病菌,脑膜炎双球菌 *流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 (*属流脑) 其它： 肠道G杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌) 金黄色葡萄球菌 B组溶血性链球菌,病因病基,占化脑2/3,不同年龄-不同致病菌 G杆菌， G-菌（大肠杆菌和绿脓杆菌） B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为主，偶见b型流感杆菌 新生儿期尤其以大肠杆菌第一位。 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主，3岁后金葡菌有增多 脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主,2月,2月3岁,5岁,病因,季节因素： 肺炎链球菌 冬春为多 流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌,病因病基,一年四季均有,春秋多见,二：化脑的感染途径,血源性临近感染：中耳炎、筛窦炎、乳突炎颅脑损伤、脑外科术后,主要途径,病因病基,皮肤解剖异常,脑脊膜膨出,（一)机体因素： 小儿免疫水平低下，血脑屏障功能差（二)皮肤解剖异常或其他因素 脑脊膜膨出 皮肤窦道 侧脑室引流 颅底骨折 中耳炎、乳突炎 鼻窦炎,三、客观条件：,病因病基,机体防御能力低下,年龄越小,抵抗力越低下.1:未建立免疫记忆反应.2:免疫器官免疫细胞免疫分子3:原发免疫缺陷：表皮葡萄球菌绿脓杆菌,体内感染灶,入侵门户：呼吸道感染 新生儿皮肤粘膜、胃肠道粘膜,血液菌血症,脑膜室脉丛 脑膜 脑脊液 蛛网膜下腔,血脑屏障,血行感染,三：CNS感染途,脑屏障,控制进入神经组织的物质,保证中枢神经内环境稳定,是一个调节平面. 血-脑屏障 血-脑脊液屏障 脑-脑脊液屏障,三：CNS感染途径,病理变化,病理变化,基本病理变化,细菌感染,脑组织表面为主，不同程度炎症反应,脑膜：软脑膜、蛛网膜炎性改变,脑脊液,表层脑组织,多种炎症相关细胞因子细菌毒素,1、化脑以软脑膜、蛛网膜、及表层脑组织为主： （1）大量中性粒细粒浸润。 （2）脑膜血管广泛充血 血管炎、血管闭塞 血栓形成 血管壁坏死，破裂出血 （3）血管壁通透性改变，导致纤维蛋白渗出。 （4）弥漫性血管源性、细胞毒性脑水肿。2、脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块,充满于蛛网膜下腔，脑桥前面、第四脑室底、桥脑与小脑间尤甚。,病理变化,基本病理变化,早期：大脑顶部,病理变化,脑膜炎双球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,位置,顶、枕叶、小脑,局限于大脑表面，尤其是额叶,性质,纤维蛋白高、稠厚,纤维蛋白低、稀薄,逐渐蔓延至基底部 及脊髓表面,临床表现,1感染中毒症状 急性脑功能障碍症状 2颅内压增高 3脑膜刺激征,全身表现,神经系统表现,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,基本临床表现,一、全身表现,(二)、急性脑功能障碍 (非特异性症状),(一)、感染中毒,细菌感染：前驱期-呼吸道感染、菌血症、败血症、 感染性体克、DIC。 多呈：亚急性起病 部份：可骤发起病(流脑，前驱期未进行 抗炎治疗的化脑),意识水平的改变；烦躁不安、进行性加重的意识障碍惊厥发作 2030%发生,颈强直，Kerning征Brudzinski征。 颈强直：阳性率高。 婴幼儿胎内屈肌占优势、3-4个月婴儿克氏征 假阳性。,基本临床表现,颅内压增高脑膜刺激症,头痛呕吐眼底改变(视神经乳头水肿）,二：神经系统表现,复视、意识障碍、四肢肌张力增高、惊厥、生命征改变、脑干功能障碍，脑疝形成婴幼儿：缺乏主诉、骨缝、囟门等因 素使临床表现出现差异。,基本临床表现,神经系统表现,颅内压高其他症状,虞佩兰标准 主要指标：1、呼吸不规则2、瞳孔不等大3、视乳头水肿4、前囟隆起、紧张5、无其它原因高血压,次要指标 ：1、昏睡、昏迷2、惊厥或/和四肢肌张力明显增高 3、呕吐4、头痛5、静脉给甘露醇（1g/kg） 四小时后血压明显下降， 症状、体征明显好转。,一主项加两次项确诊,并发症表现,一:硬膜下积液,3060%脑膜炎患儿出现。1岁内流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎患者多见。 化脑的任何阶段均可发生，多见于起病后 7 10天。 小于1岁多见，超过18个月少见。 前囟未闭，在该压力缓冲处多见。（正常小儿硬膜下腔液体小于2ml，蛋白质2ml 蛋白：0.4g/l,硬脑膜下积液,怀疑,应进行：颅骨透光检查 CT或B超,确诊,正常透照,硬膜下积液透照,二、脑室管膜炎,G杆菌多见。年龄越小，误诊时间越长治疗不当，发生率越高。 多见于治疗延误的小婴儿。表现：发热持续不退，频繁抽搐，甚至呼吸衰竭,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,细菌,血行播散；脉络膜裂隙直接漫延；脑脊液逆行扩散；,炎症反应脑室膜,脉络丛,化脑病人 (1)病情危重 、惊厥频繁、呼吸衰竭 (2)常规治疗无效。 (3)CNS先天畸形或化脑复发者。 (4)CSF：正常培养出少见细菌(G杆菌)。 怀疑：应进行B超、CT 提示 1、 培养、涂片检菌(+)，且多与CSF一致 2、侧脑室液 WBC：50106/L以多核为主 3、糖：1.6mmol/L,蛋白：0.4/L 4、有炎性改变，较CSF改变更明显 确 诊 (具备， 1，确诊 或者2+3或2+4确诊),脑室穿刺,穿刺液,脑室扩大,脑室管膜炎,三：脑积水CSF代谢CSF产生：脑室脉络丛CSF循环：两侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管 第四脑室中间孔、(两)侧孔脑延髓池蛛网膜下腔蛛网膜粒绒毛上矢状窦。 CSF吸入：蛛网膜粒绒毛入上矢状窦, 少部份神经周围问隙吸收。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,梗阻性脑积水：稠厚的脓块或粘连、闭塞 中间孔、(两) 侧孔。交通性脑积水：大脑表面蛛网膜炎症绒毛 炎症粘连萎缩影响CSF 吸入。,脑积水,（循环受阻）,（吸收障碍）,表现,婴儿多见，治疗不当，晚期症例。 早期：代偿反应：前囟，骨缝改变 发展：失代偿 ：头围增大，颅压升高，脑积水征 (头颅破罐音，头皮静脉扩张，太 阳落山症)。 晚 期:(皮层萎缩)，进行性智力低下， 其它神经功能倒退。,脑积水,34月骨缝闭合,顶颞缝的裂开意义大,冠状缝正常可达到5mm,四：脑性低钠血症,炎症累及下丘脑垂体后叶（30%） 抗利尿激素（SIADH）不适当分泌 低钠血症、血浆渗透压下降 加重脑水肿,(过量),基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,一般(120mmol/L):食欲缺乏、呕吐、尿 少、浮肿、无力严重(110mmol/L):惊厥，意识障碍。低钠血症 低钠性惊厥血浆低渗透压加重脑水肿 加重意识障碍,脑性低钠血症,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,机体反应性头颅：囟门、骨缝因素神经发育程度:,影响：全身表现 神经系统表现,年龄越小，症状越不典型 体温：可高可低可不升，颅内压增高：不明显头痛不会表达尖叫、呕吐、拍 头、颅缝裂开，惊厥；可不典型，脑膜刺激症：不明显（肌肉不发达，肌力弱，反应低下）， 假阳性。,1、新生、早产儿： 最隐匿(非特异性症状) a、体温有发热或体温不升 b、颅内高压征不明显.可表现为肌张力低下、少动、 哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐。唯一客观体征 前囟张力增高、紧张，颅缝裂开。 c、脑膜刺激征不明显、呼吸。 d、黄疸、发绀不规则,不同年龄特点,2. 婴幼儿：全身表现明显，初期神经系统表现欠典型。 初期先有发热、呼吸道、消化系统症状，然后出现嗜睡，烦躁，易激惹，感觉过敏，哭声尖锐，眼呆，凝视，双手拍打头部-不典型，往往惊厥才引起家人注意来诊。 前囟饱满，脑膜刺激征阳性重要体征,不同年龄特点,3、儿童： 典型,不同年龄特点,不同病原菌脑膜脑炎,一、肺炎链球菌性化脑 (1)发病率：高（仅次于流脑）。 (2)婴幼儿期：2岁婴幼儿。 (3)多见于肺炎流行季节-冬春季 并发化脑 (4)多继发于肺炎或肺炎链球菌败血症，其次为中耳炎、乳突炎及鼻窦炎等，少数继发于颅脑外伤骨折之后、脑外科手术等，20%无明确原发病灶。中耳炎： 内耳道 内淋巴管 脑膜筛窦炎：经神经鞘、血栓性静脉炎侵犯脑膜脑脊液漏：经鼻部上行感染,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,一、肺炎链球菌性化脑 (5）病情重，且因炎性分泌物稠厚 (药物浸透性差)，纤维 脓性膜，粘连，易发生硬膜下积液、积脓，脑室扩大、脑积水等并发症。 分泌物位置从大脑顶部开始，早期脑膜，刺激征可不明显。 腰穿CSF不易流出 (5)发病急，85%合并意识障碍，易多次复发、再发。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,二、流感嗜血杆菌性化脑(1) 发病率：仅次于肺炎链球菌，b型菌致病性最强。(2) 3月至3岁多见(与免疫水平 IgG低下关) 流行性不强，但有一定的传染性。(3)由鼻咽部侵入，继发中耳炎、引起败血症，再继发脑膜炎。起病较缓慢，明显前驱症状，如咳嗽、流涕等，经数日出现脑膜刺激征。 (4)并发症：硬膜下积液较多见，有报道可合并轻度(正细胞性)贫血 ；30mg/L表示为细菌性脑膜炎而非病毒性脑膜炎I，gM浓度明显增高，是急性化脓性脑膜炎的特点，可达43.058.0mg/L ）(2)LDH及其同功酶测定(3)乳酸测定（4）神经元特异性烯醇化酶（肺癌、儿童神经母细胞瘤的肿瘤标记物，神经损伤所致的许多神经性疾病）,脑脊液,实验室检查,1、外周血常规、细菌培养2、咽试子培养，皮肤瘀斑涂片（50%阳性率）3、影像学：CT、MR、B超、X光 般急性期不需，疑有并发症时，应用。,其它,实验室检查,诊断,临床表现CSF典型改变 其他辅助检查,化脓的诊断,细菌种类的明确,并发症的诊断,诊断,化脑的诊断细菌种类的确定并发症的确定,脑脊液细菌学检查 涂片染色、细菌培养 免疫学、分子生物学检查,1、硬膜下积液,诊断,化脑的诊断细菌种类的确定并发症的确定,2、脑室管膜炎,3、脑积水,4、脑性低钠血症,5、颅内高压,临床现象,初步检查,确诊检查,鉴别诊断,流行性 流脑 一般菌 （化脓菌） 化脑 細菌 非流行性 脑脓肿 颅內 特殊菌 结脑感染性 病毒 病毒脑疾 病 真菌 隐脑 立克次体 钓端螺旋体脑病 其它 螺旋体 梅毒脑 原虫 脑寄生虫病 蠕虫 颅外 高热惊厥、中毒性脑 病、 （新生儿）破化风 Mollaret 脑膜脑炎 颅内 (Reye综合症、EP、占位性病变、颅内损伤、颅内畸形非感 脑白质营养不良，脱髓鞘病染性 颅外 （代谢性，遣传性，缺陷，中毒性，肾源性）,结核脑,脑膜炎 结核脑（尤其不规则治疗的化脑） 病理上是全身TB的一部分， 除一般化脑的表现外，还有： （1）形成许多结核结节。 （2）分泌物多聚集在基底部 共同点：（1）全身感染（TB中毒性） （2）CNS：脑膜刺激症、颅内高压 （3）婴幼儿（尤其3岁内）多见,鉴别诊断,病毒性脑膜脑炎,区 别 （1）起病慢（亚急性）婴幼儿亦可急性起病 （2）临床分三期 前驱期：性格的改变 中期(脑膜炎刺激期): (突出的： 颅内高压一头痛、频繁呕吐、脑膜 刺激征，颅神经(面神经、动眼神经)症 状明显(渗出物聚集脑底部) 昏迷期 （3）TB接触史、PPD阳性、肺部等TB灶 （4）CSF毛玻璃状，静置24小时箔膜形成；细 胞数500 以淋巴细胞为主；糖略低、蛋白增高 、氯化物明显降低(频吐)。细菌：涂片抗酸染色 （+）、培养TB菌（ +） 诊断及鉴别诊断：CSF病原学，临床,鉴别诊断,鉴别诊断,结核脑,病毒性脑膜脑炎,病机,鉴别诊断,结核脑,病毒性脑膜脑炎,1、病毒直接损害（N细胞）2、宿主免疫反应差异（脱髓鞘）,临床(病毒性脑膜脑炎),病理,前驱期急、短时间影响到中枢神经系统 进行性意识障碍，惊厥发作频繁、顽固（难控制）、瘫痪，颅内压增高。 脑脊液：常规呈非化脓性改变（病毒性） 其他：血清学检查、 快速诊断,1、血行2、经颅神经（嗅N、三叉N）进入3、经周围神经进入,1、病变：白质较灰质重。2、大片边界不清的充血水肿，血管周围组织、神经细胞变性、软化、坏死，髓鞘崩解。软化灶形成；3、弥漫性胶质细胞增生，假肿瘤样肿块。不形成脓肿；4、小血管周围炎症细胞（单核、淋巴细胞）呈袖套样浸润；内皮细胞增生；RB外渗；、病变范围多广泛（因病原体致病性和宿主的反应性差异范围程度临床有异）。,途径,病理,病毒性脑膜炎,化脑,共同点、全身症状、中枢神经系统症状：脑膜刺激怔，严重者意识障碍、惊厥区别、急。、病程一般一到两周，后遗症少。、脑脊液。、病原学。,病毒性脑炎化脑,共同点、全身症状、中枢神经系统表现：意识障碍，颅内高压，惊厥区别（病变部位、范围、程度临床不同）、急、意识障碍、颅内高压突出，定位体征阳性，脑膜刺 激征可阴性、病程周，部分有后遗症、，：慢波改变，影像学：水肿、软化灶、病原学,鉴别诊断（病毒脑）,鉴别诊断（Mollaret 氏脑膜炎）,Mollaret 氏脑膜炎：病因不明少见病，良性复发为特点。青少年多见，发病年龄最小5岁。表现为发作性发热、头痛、呕吐、颈项强直、克氏征与布氏征阳性。可伴癫痫大发作，晕厥、昏迷、一过性视力、语音障碍、暂时性面瘫、复视、瞳孔不等大等。症状多突然发作，数小时达高峰。每次持续时间短，约37天后症状突然消失，两次发作期间无任何异常。脑脊液呈脓性，蛋白增高，糖轻度减少，白细胞明显增多，瑞氏染色见大单核样细胞即Mollaret 细胞。该细胞体积为正常单核细胞约45倍。,确诊,临床病原学,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,二：并发症治疗,三：肾上腺皮质激素的应用,四、全身治疗,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,（一）用药原则1、及早、足量、疗程足2、静脉用药3、选择细菌敏感的抗生素4、选择易透过血脑屏障的抗生素5、有主张两联用药6、参考年龄因素,根据药敏试验,选择易透过血脑屏障的抗生素，利于药物在CSF中达到杀菌水平分类：1、一般剂量易透过血脑屏障在CSF中达到有 效浓度。 氯霉素、磺胺、灭滴灵、利福平、 2、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到 有效浓度。 青霉素，二、三代头孢菌素、碳青霉烯类 3、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到 一定浓度 万古霉素、利奈唑胺 4、不能透过血脑屏障 氨基甙类、两性霉素、克林霉素、多粘菌素,（二）具体实施,1、病原菌未明确时：为初始治疗、院外不规则治疗下。 选用对常见致病菌均有效的抗生素第三代头孢菌素,2、病原菌明确后： （根据原治疗效果、药敏试验等应用） 治疗有效：三天左右体温下降、症状缓解、CSF细菌阴性、细胞明显下降、生化好转。 维持原方案，疗程结束时复查CSF。至脑脊液正常后2周，总疗程在3-4周 原治疗无效或欠佳： 参考细菌培养、注意排除并发症、复查CSF变化来调整用药。,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,（1）肺炎链球菌：青霉素、第三代头孢菌素（2）流感嗜血杆菌：第三代头孢菌素、氨苄青 霉素、氯霉素（3）脑膜炎双球菌：青霉素、第三代头孢菌素（4）大肠杆菌：第三代头孢菌素（5）金葡菌：万古霉素、乙氧荼青霉素、利福平,根据细菌培养,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,1、关于疗程、停药指征,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,疗程？但要严格掌握停药指征。 完成疗程时：症状消失，热退一周以上 此时CSF正常: 蛋白（）糖:正常;细菌：阴 一般达此标准，少则8至10天，多则1个月 肺炎链球菌：2-3周 流感嗜血杆菌：2-3周 脑膜炎球菌：7-10天 金葡菌21天（4-12周） G 杆菌：21天（3-4周）,3、关于鞘内注射 原则上不用，以免穿刺造成不良反应 (1) 需要采用不易通过血脑屏障的药物 时(庆大霉素、氯霉素、多粘菌素) (2) 婴儿、延误诊治的晚期婴儿化脑 (3) CSF外观：脓块形成、细菌多 可用每日或隔日应用，连续给予710次，每次放出量要多于注入量，注射速度应缓慢,4、关于脑室注射 并发脑室膜炎时用 因血脑屏障CSF单向循环，静脉注射+鞘注仍难以进入脑室达到有效浓度,治疗,二：并发症治疗,（一）硬膜下积液（脓） 少量：不必（12月可自行吸收） 多、有症状者：反复穿刺放液：每次每侧放出液15ml (有资料示单侧30ml，总量60ml ) QD或QoDx1-2周 积脓：穿剌+（抗生素+地塞米松1mg/次）硬膜下注入 慢性：外科手术摘除囊膜。,（二）脑室膜炎： 侧脑室控制性引流（减压以缓解症状）并选用敏 感、安全抗生素脑室注射,（三）脑性低钠血症 限制液量800900mL/m2，3%氯化钠 6ml/kg，提高血钠5mmol/L,（四）脑积水 外科治疗：正中孔粘连松解 导水管扩张 CSF分流术,二：并发症治疗,治疗,常规应用:地塞米松（0.6mg/kg.d）34次/天1、抑制多种炎症因子的产生 （化脑 抗生素应用，细菌大量杀死、