高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗

,高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗,ACC 2014 十大重点研究,HEAT-PPCI研究：在STEMI治疗中肝素击败比伐卢定，引起与会专家激烈争论高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测：结合心电图可快速排除心梗STAMPEDE研究：力证减重手术疗效优于单纯药物治疗PCSK9抑制剂：多项PCSK9抑制剂研究照亮会场CORP 2研究：秋水仙碱可减少心包炎的多次复发CHOICE研究：设备成功率Sapien球囊鼓胀瓣膜优于CoreValve自鼓胀瓣膜MADIT-CRT研究：哪些心衰患者可获益于CRT治疗？REGARDS分析：反击对美国心血管风险方程的批评CoreValve高危队列研究：经导管CoreValve自鼓胀瓣膜置术换优于外科主动脉瓣置换术SYMPLICITYHTN-3试验：RDN之路终结了吗？,ACC 2014-RDN何去何从？,SYMPLICITY HTN-3完整结果公布：阴性,ACC 2014-RDN何去何从？,Global SYMPLICITY Registry注册研究首批患者的结果：阳性,在本研究中，患者平均服用4.5种降压药物，其中79%服用受体阻滞剂，67%服用ARB类，76%服用CCB类，78%服用利尿剂，约15%服用直接血管扩张剂。6个月时，随访的751例患者诊室收缩压平均下降值为11.9 mmHg；基线收缩压160 mmHg的患者，平均下降值为21.4 mmHg。6个月时，进行动态血压监测的404例患者动态血压平均下降值为7.9 mmHg。,ACC 2014- 血压热点：左室肥厚(LVH),Arrhythmias Associated with Left Ventricular Hypertrophy Saurav Chatterjee, Chirag Bavishi, Partha Sardar, Vikram Agarwal, Tomasz Grodzicki, Franz Messerli, St. Lukes- Roosevelt Hospital Center, New York, NY, USA The Effect of Renal Denervation on Left Ventricular Hypertrophy: 1 Year Follow - Up with Cardiac Magnetic Resonance Imaging Willemien Verloop, Eva Vink, Peter J. Blankestijn, Evert - Jan Vonken, P. Doevendans, Wilko Spiering, Tim Leiner, Michiel Voskuil, UMC Utrecht, Utrecht, The NetherlandsThe Impact of Fitness on All- Cause Mortality in Individuals with Left Ventricular Hypertrophy Andreas Pittaras , Michael Doumas, Charles Faselis, Athanasios Manolis, JP Kokkinos, A. Tsimploulis, Vasilios Papademetriou, Ross Fletcher, Peter Kokkinos, VA Medical Center, Washington, DC, USA, George Washington University, Washington, DC, USA Relationship of Incident Atrial Fibrillation to Renal Function in Hypertensive Patients with Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy: The LIFE Study Peter M. Okin , Darcy Hille, Kristian Wachtell, Sverre Kjeldsen, Bjorn Dahlof, Richard Devereux, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA,左室肥厚(LVH) 值得关注的靶器官损害,1.戚文航, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(3):457-460.2.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(9):810-813.3.王志华, 等. 高血压杂志 2005;13(8):504-509.4.詹思延, 等. 中华流行病学杂志 2002;23(3):182-185.,20%-30%中国高血压患者合并左室肥厚,LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险,心血管事件,全因死亡,合并LVH(n=230),无LVH(n=1486),Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.,1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月,结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）,合并LVH(n=230),组间P=0.02,组间P=0.04,LVH增加高血压患者心血管事件风险,结果：校正患者基线特征（收缩压、舒张压、2型糖尿病、心脑血管疾病及肾病等）后显示，合并LVH的患者心血管事件风险是非LVH患者的2.6倍（P0.001）,Yasuno S, et al. J Hypertens 2009;27:17051712.,CASE-J：1447例高危高血压患者，基线时均进行超声心动图检查，平均随访3.3年,合并LVH(n=840),未合并LVH(n=607),HR=2.59, 95%CI 1.55-4.34, P0.001,逆转LVH显著降低高血压患者心血管事件风险,对5项研究、3149例高血压合并或未合并LVH患者进行荟萃分析,Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010; 23:876-881.,3707243452425372218,LVH消退/正常,LVH逆转与血压的降低密切相关,LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013 年ESH/ESC 指南,逆转LVH是评价药物降压疗效的重要指标,研究表明，治疗过程中发生的靶器官损害逆转可以反映治疗所带来的发病及致死性心血管事件的减少，因而能够提供所采用的的治疗策略对患者的保护是否更有效的有价值信息。这包括降压治疗引起的心电图LVH逆转、超声心动图LVH以及来自超声心动图检测的LVM和左心房尺寸。,检测降压治疗所引起的靶器官损害的常用指标-敏感性、改变的时间和预后价值,2013 年ESH/ESC 指南,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ARB类药物可以最大程度逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI变化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P0.05 vs 阻滞剂,ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂,LIFE：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔,氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow-Lyon指数降幅均显著优于阿替洛尔,Cornell指数*,Sokolow-Lyon指数,* Cornell指数=QRS(RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指数=SV1+RV5 或 V6mm,Dahlof B, et al., Lancet 2002; 359: 9951003.,P0.0001,P0.0001,合并LVH的高血压患者属于高危患者,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,高血压患者合并LVH即为有靶器官损害，心血管危险分层属于高危/很高危,C+A A+D C+B C+D,2010版中国高血压防治指南推荐高危患者起始使用联合治疗,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg；或低危患者,血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10的高危患者,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,F,C+A A+D C+B C+D,F,2010版中国高血压防治指南,合并LVH的 (高危)患者需要联合治疗,ARB/HCTZ联合治疗LVH的优势,ARB/HCTZ强效降压,逆转LVH,ARB独特的降压外作用,ARB/HCTZ逆转LVH的双重机制,Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep 2009;11:167-172.,AT1受体介导,RAAS激活,ARB,左室肥厚左室重构,阻断,心脏压力负荷增加,血管紧张素,心肌细胞肥大间质纤维化,血压升高,血压依赖途径,非血压依赖途径,HCTZ,ARB,阻断,ARB/HCTZ达标率优于其它联合治疗,53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗,10. Robert Petrella, et al, Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190-1203,氯沙坦/氢氯噻嗪(海捷亚)治疗第一周即可降低SBP16mmHg,16. Critchley JAJH , et al., Current Therapeutic Research 1996; 57:392-407.,强效降压,第4周剂量调整至氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪25mg,9.Salerno CM, et al., J Clin Hypertens 2004;6:614620.,SBP DBP,海捷亚(氯沙坦钾/氢氯噻嗪)治疗6周强效降低收缩压达25.1mmHg,强效降压,n=393，* p0.001，与基线相比,*,*,LIFE研究，服用氯沙坦的患者81%同时使用氢氯噻嗪联合治疗,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,药物,n,%,81%,LIFE研究：HCTZ进一步增强氯沙坦逆转左心室肥厚的作用,Peter M. Okin, et al Am J Hypertens 2010; 23:786-793,氯沙坦+HCTZ,QRS波电压与时间乘积(mmmsec),Sokolow-Lyon电压(mm),氯沙坦,氯沙坦/HCTZ逆转LVH优于氨氯地平,左心室重量(g),左心室重量指数(g/m2),氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg),氨氯地平(10mg),B. Martina et al Cardiology 1999;92:110114,E-SEARCH研究氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能,Okura T, et al; for Ehime Study, Effect of Anti-hypertensive therapy on Regression of Cardiac Hypertrophy (E-SEARCH) trial investigators. Clin Exp Hypertens. 2013 Feb 12. DOI: 10.3109/10641963.2013.764892,与基线值相比，*P0.05，*P0.001,2011 ACC LIFE 研究最新分析降压治疗应同时关注左心室肥厚的改善改善LVH可显著减少心血管终点事件和死亡的风险,2011 ACC LIFE 研究最新分析,研究假设：检验LIFE研究中，平均SBP 130 mmHg的患者存在持续性ECG LVH是否与心血管病发病率、心源性死亡及全因死亡率风险增加有关。统计分析时，平衡组间治疗用药分组情况、基线Framingham危险评分及治疗中舒张压等变量因素。研究中所指持续性ECG LVH是根据Cornell product标准定义的。,2011 ACC LIFE 研究最新分析,研究目的：SBP下降至130mmHg未能带来进一步获益与LVH的改善是否相关LVH无显著改善的患者有较高的发生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡风险。,治疗后，不同LVH改善水平患者的血压变化无显著差异,*研究最后一次测量自基线的变化,治疗后不同组间患者的LVH下降幅度存在显著差异,P0.001,*研究最后一次测量自基线的变化,P=0.029,LVH无显著改善患者的心肌梗死危险显著高于LVH改善的患者,*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化,随访时间（天）,LVH无显著改善患者的心源性死亡危险显著高于LVH改善的患者,*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化,LVH无显著改善患者的卒中危险显著高于LVH改善的患者,卒中 4年发病率,随访时间（天）,p=0.002,8.5%,2.1%,*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化,LVH无显著改善患者的心血管复合终点事件危险显著高于LVH改善的患者,20.0%,7.0%,p0.001,心血管复合终点 4年发病率,随访时间（天）,相对 危险比 增加210%,*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化,LVH无显著改善患者的全因死亡危险显著高于LVH改善的患者,随访时间（天）,*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化,氯沙坦独特的逆转LVH的作用,氯沙坦/HCTZ具有独立于降压之外的逆转LVH的作用,Camilla L, et al., Blood Pressure 2010;19:145-151.,LIFE研究亚组分析显示：,氯沙坦阿替洛尔,氯沙坦阿替洛尔,Sokolow-Lyon指数,Cornell指数,Okin PM, et al., Circulation 2003;108:684-690.,LIFE研究亚组分析显示：,LVH 发病率 (%),氯沙坦阿替洛尔,氯沙坦阿替洛尔,LVH 发病率 (%),Sokolow-Lyon指数,Cornell指数,LIFE：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔,既往接受降压治疗的患者，加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低,加用氯沙坦50-100mg治疗24个月，LVMI显著降低,LVMI (g/m2.7) 随时间变化较基线降低情况,* P0.05; * P0.01 vs. baselineLVMI：左心室重量指数,Cuspidi C, et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107115.,既往接受降压治疗的患者，加用氯沙坦治疗24月改善不同类型LVH,加用氯沙坦50-100mg治疗24个月， 47.4%的患者LVMI回复正常,Cuspidi C, et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107115.,高血压伴T2DM患者更易发生LVH,合并2型糖尿病的患者LVH的发生率高于非糖尿病患者,P=0.055,Nardi E, et al., Journal of Human Hypertension 2011;25:144-151.,高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH患者,相对 危险比 下降38%P0.01,Peter M, et al., Hypertension 2007; 50: 984-990.,高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH患者，提示LVH是新发糖尿病预测因素,氯沙坦,阿替洛尔,Cornell Product,Change from baseline, %,p0.0001,p0.0001,Sokolow-Lyon,0-2-4-6-8-10-12-14-16,LIFE糖尿病亚组:氯沙坦逆转LVH更显著,Lindholm LH et al Lancet 2002; 359:1004-1010.,氯沙坦有效改善高血压伴糖尿病肾病透析患者LVH,Kanno Y, et al., J Cardiovasc Pharmacol 2004;43:380-386.,氯沙坦显著降低高血压伴糖尿病肾病透析患者左室质量指数,*,*,*#,*与治疗前相比P0.05#与安慰剂相比P140/90mmHg的患者都应接受降压治疗；这些患者依据血压水平、除血压外的危险因素及是否存在高血压靶器官损害分为低、中、高危组；降压治疗分为调整生活方式（第一步）及药物降压治疗（第二步），何时启动这一步骤取决于个体的风险水平；由于从血压正常高值开始风险即增加，从血压正常高值起应开始调整生活方式以预防进展至高血压；通常情况下血压目标值为140/90mmHg,但对于糖尿病或CKD患者，血压130/80mmHg应开始降压治疗，目标值为130mmHg;对于高龄患者，血压目标值为150/90mmHg,如能耐受，140/90mmHg;,治疗基本原则,Hypertens Res 2014; 37: 253392,原则上应选择一日一次的低剂量长效降压药物起始治疗，如必须增加药物剂量，一日两次也可考虑；应选择适当的联合治疗方案以避免不良反应及增加疗效；二级及以上高血压患者应考虑起始联合治疗；降低药物数量及频率有助于改善依从性；使用家庭血压不仅有效诊断白大衣高血压及隐匿性高血压，而且有助于评估降压药物的疗效以改善依从性；对生活质量/不良反应充分的沟通、获取足够信息及给予充分考虑以改善依从性，可帮助血压更好达