心脏性猝死与ICDppt课件

.,心脏性猝死与ICD的预防作用,.,主要内容猝死是人类和医学面临的挑战猝死的危险因素及高危因素ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑ICD猝死一级预防的作用指南中ICD猝死一级预防的适应证,.,猝死是人类和医学面临的挑战,.,1NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeathUS1999.Feb15,2002;51:123-126.,一、心脏性猝死概念再确定猝死严重威胁着人类的健康和生命，是医学面临的最严峻挑战猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。心脏性猝死占总死亡的15%20%根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相区别,引起死亡的疾病分布,猝死是人类和医学面临的挑战,（传统）,.,2006年ACC/AHA/ESC提出有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死亡。心脏性猝死最常见的电机制：（1）心室颤动，（2）无脉性室速，（3）严重的心动过缓，（4）心脏停跳，（5）无脉性电活动根据这一定义，可以推出:（1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者，成为有心脏性猝死病史者；（2）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥,猝死是人类和医学面临的挑战,.,心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行回复者心性猝死与心性晕厥的比较：相同点：均有意识丧失，均与心脏有关不同点：,意识丧失+抢救,意识丧失+自行恢复（晕厥）,不成功：猝死者成功：生还者,猝死是人类和医学面临的挑战,.,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,猝死是人类和医学面临的挑战,二、猝死发生率有增高趋势,.,猝死是人类和医学面临的挑战,全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁,二、猝死发生率有增高趋势,.,北京电视台摄影记者郑立，在雅典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁,猝死是人类和医学面临的挑战,俄罗斯体育摄影记者尤里贝科夫斯基也因心脏病突发在雅典去世,.,2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致,猝死是人类和医学面临的挑战,二、猝死发生率有增高趋势,.,著名相声演员马季、小品演员高秀敏先后猝死家中,猝死是人类和医学面临的挑战,二、猝死发生率有增高趋势,.,他们的猝死为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,猝死是人类和医学面临的挑战,二、猝死发生率有增高趋势,.,三、人类猝死的主要原因是心性猝死Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5,猝死是人类和医学面临的挑战,.,美国SCA的发病情况,1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCA4,在美国,每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,猝死是人类和医学面临的挑战,.,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,猝死是人类和医学面临的挑战,.,中国每年心脏性猝死的发病率为54万人，每分钟有1人发生心脏性猝死,艾滋病2,乳腺癌1,肺癌1,心脏性猝死3,心脏性猝死每年比其他疾病夺取更多人的生命,中国SCA的初步调查情况,猝死是人类和医学面临的挑战,.,AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性心律失常,17%缓慢性心律失常,心律失常性猝死,猝死每100人中，55人死于恶性室性心律失常,猝死是人类和医学面临的挑战,.,每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.,美国SCA的发病情况,猝死是人类和医学面临的挑战,.,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%在发达国家中，心脏性猝死是最常见的死亡原因之一,1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.,心脏性猝死的统计情况,猝死是人类和医学面临的挑战,.,猝死的危险因素及高危因素,.,一、心脏性猝死的一般危险因素,猝死的危险因素及高危因素,.,既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰，EF35%(2006年指南)肥厚型心肌病遗传性心律失常当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险,二、猝死的高危因素,猝死的危险因素及高危因素,.,每天：6am12am室颤导致的死发生率高晨起心室不应期缩短，室速高发，除颤不宜成功每月：第1周的周六周一猝死发生率高每年：冬季猝死发生率高,12月2月的死亡率是预计的111%，而其他月份仅是预计的96.5%（冬季死亡率高的原因室速发生率高，与日照缺乏有关）,自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：,猝死的危险因素及高危因素,.,每天：6am12am室颤导致的猝死发生率高晨起心室不应期缩短，室速高发，除颤不宜成功每月：第1周的周六周一猝死发生率高每年：冬季猝死发生率高,12月2月的死亡率是预计的111%，而其他月份仅是预计的96.5%（冬季死亡率高的原因室速发生率高，与日照缺乏有关）,应用ICD后，这些差别消失,自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：,猝死的危险因素及高危因素,.,三、猝死的高危人群1、既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素30-50的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性SCD发生后6-18个月危险性最高（2006指南）,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的46倍”,猝死的危险因素及高危因素,.,2、冠心病及心梗尸检证实90的心脏性猝死患者有冠心病,冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因,HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses,猝死的危险因素及高危因素,.,75心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史心梗病史作为单一危险因素可以增加5的心脏性猝死危险既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，LVEF40%的病人发生心脏性猝死的危险性增加32%,猝死的危险因素及高危因素,.,心梗后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险14%，3年38%,1HuikuriH,etal.JAmCollCardiol2003;42:652-8.,猝死的危险因素及高危因素,.,3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加在NYHA分级IIIV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能,LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素,猝死的危险因素及高危因素,.,慢性充血性心衰的存活率,80%男性和70%女性患有CHF的患者将会在8年内死亡,慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-9倍,猝死的危险因素及高危因素,.,12%,24%,64%,NYHAII,26%,15%,59%,CHF,其他,猝死,n=103,NYHAIII,56%,11%,33%,NYHAIV,心衰患者中，心功能II、III级是猝死的更高危人群,猝死率平均61.5%,猝死率33%,几乎是2倍,猝死的危险因素及高危因素,.,2006年AHA提出归类于遗传性原发性心肌病称为“离子通道病”囊括5种遗传性心律失常长QT综合征短QT综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜间死亡综合征,遗传性心律失常的新分类,4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群,猝死的危险因素及高危因素,.,2007年国内学者提出分为3类：1.遗传性心电疾病2.遗传性心脏病伴心律失常3.其他遗传性心律失常,（1）长QT综合征（2）Brugada综合征（3）儿茶酚胺敏感性多形性室速（4）短QT综合征（5）婴儿猝死综合征,（1）致心律失常性右室发育不良（2）肥厚型心肌病（3）扩张型心肌病（4）致密化不全心肌病,（1）预激综合征（2）Lenegre病（3）家族性病窦（4）家族性房颤,非致命性,遗传性心律失常的新分类,1,2,3,猝死的危险因素及高危因素,.,（1）遗传性心电疾病(特发性/原发性心电疾病)特征：先天性遗传因素基因突变（1）不引起心脏结构改变（2）主要引起心电疾病：易发生室速及猝死分类：（1）长QT综合征（LQTs）（2）短QT综合征（SQTs）（3）Brugada综合征（4）儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）（5）婴儿猝死综合征发生率：5/万,离子通道改变,离子通道病,猝死的危险因素及高危因素,.,（2）遗传性心脏病伴心律失常特征：遗传性因素,结构性心脏病,心律失常基质,恶性心律失常、猝死,（1）明显的器质性心脏病（2）同时伴有致命性心律失常及猝死,分类:,（1）致心律失常性右室发育不良（2）肥厚型心肌病（3）扩张型心肌病（4）致密化不全心肌病,发生率,逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断方法的进展，病种和发病率有的趋势）,猝死的危险因素及高危因素,.,ARVC诊断的新指南,诊断：2大、1大2小、4小,.,Brugada猝死家系谱,1991年Brugada兄弟在AHA年会上首次报告了Brugada综合征,.,Brugada猝死家系谱,.,SchwartzPJ.CurrProblCardiol.1997;22:297-351.SmithWM.AnnInternMed.1980;93:578-584.GarsonAJr.Circulation.1993;87:1866-1872.,长QT综合征,特发性LQTS是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死LQTS患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向60%的LQTS患者有LQT或猝死的阳性家族史由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性,猝死的危险因素及高危因素,.,肥厚型心肌病最常见的死亡形式是心脏性猝死人群中HCM的发生率约0.2%，10%的HCM患者被认为具有SCD高危险性HCM是35岁以下发生SCD最常见的原因,猝死的危险因素及高危因素,.,2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注1.发病率增高：占猝死10%15%20%25%30%例：Brugada综合征在东南亚国家除交通事故外，是男性青壮年猝死的第二位病因2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.药物治疗效果差,4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群,猝死的危险因素及高危因素,.,心肌梗死,冠心病心功能不全,非缺血性心衰,遗传性心律失常,猝死,心脏性猝死的高危人群,有心性猝死病史者,猝死的危险因素及高危因素,.,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,.,二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实施预防,.,室颤或室速所致的心脏骤停，不是一过性或可逆性原因引起(证据水平:A)与器质性心脏病有关的自发性持续性室速(证据水平:B),ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,2002年ICD治疗的I类适应证,二级预防,.,AdaptedfromBaysdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.,ICD,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,心律失常性猝死的83%均适合ICD二级预防,.,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,.,二级预防,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,一级预防,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,.,ICD降低总死亡率显著优于抗心律失常药物,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,.,0,5,10,15,20,25,30,35,40,AVID,CIDS,CASH,药物,ICD,2,AVID:1016VT/VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Sotalol;3-yearsurvivaldata.,3,CIDS:659VT/VF;ICDsvs.Amiodarone;3-yearsurvivaldata.,4,CASH:346VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Metoprolol;2-yearsurvivaldata.,%死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,19.6%,12.1%,2,3,4,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,.,ICD猝死一级预防的作用,.,0,有冠心病高危因素,冠心病,EF,ICD猝死一级预防的作用,.,ICD作为一级预防的临床试验：MADITMADITIIMUSTTDEFINITE,ICD预防性治疗可降低总死亡率和心源性死亡,二、循证医学结果证实ICD猝死一级预防十分重要,ICD猝死一级预防的作用,.,1.MADIT（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial）,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验背景：资料表明心梗+NSVT者，12个月猝死风险14%，36个月38%研究时间：1991-1996年多中心：32个中心（美国30个、欧洲2个）目的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性ICD和传统药物治疗对死亡率的影响,MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.,ICD猝死一级预防的作用,.,前壁急性心梗，3周以上EF4周LVEF21岁,入选标准：,入组：1232例，随机进入ICD组和常规药物（阻滞剂+ACEI）,随访：平均23个月,ICD猝死一级预防的作用,.,MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.,MADIT-II结果,HazardRatio=0.69(p=0.016),总死亡率降低31%,N=490,N=742,ICD猝死一级预防的作用,.,MADIT-II结果,MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.,ICD,常规治疗,P=0.007,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存百分比,0,1,2,3,4,年,ICD猝死一级预防的作用,.,MADIT-II结论,ICD有效降低心梗伴心衰患者（EF30%）的总死亡率31%MADIT-II结论使2002年ICD指南中将心梗+EF30%列为IIa类指证,ICD猝死一级预防的作用,.,SponsoredbyTheNationalHeart,Lung,ICDsvs.Amiodarone/Sotalol;3-yearsurvivaldata.,3,CIDS:659VT/VF;ICDsvs.Amiodarone;3-yearsurvivaldata.,4,CASH:346VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Metoprolol;2-yearsurvivaldata.,%死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,38.6%,15.8%,19.6%,12.1%,2,3,1,4,三、ICD猝死的一级预防作用高于二级预防,一级,二级,ICD猝死一级预防的作用,.,1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.,ICD一级预防死亡率下降超过二级预防,1,3,4,2,5,7,6,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27months,39months,20months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%MortalityReductionw/ICDRx,%MortalityReductionw/ICDRx,3Years,3Years,3Years,ICD猝死一级预防的作用,.,心肌梗死,冠心病心功能不全,非缺血性心衰,遗传性心律失常,心脏性猝死的高危人群,有心性猝死病史者,ICD二级预防,ICD一级预防,ICD猝死一级预防的作用,.,指南中ICD猝死一级预防的适应证,.,指南中ICD猝死一级预防适应证（2005年）心梗伴心衰I类：心梗心功能II-III级EF30%IIa类：1.心梗心功能II-III级EF35%2.心梗心功能I级EF30%,指南中ICD猝死一级预防的适应证,.,指南中ICD猝死一级预防适应证（2005年）非冠心病心衰I类：心功能II-III级EF30%IIa类：心功能II-III级EF1年；（2）多数病人较年轻，而ICD寿命短，注意充分应用抗心律失常药物,适应证简单归纳为,二级预防,一级预防,（积极）,遗传性心律失常ICD的一级预防,指南中ICD猝死一级预防的适应证,.,有心性猝死病