鹿角形结石指南解读

鹿角形结石的诊治进展,传统定义:结石位于肾盂内并伸到至少两 个肾盏内。指南定义：位于肾盂其分支进入肾盏。,分类：分为完全型和部分型完全型：伸到所有肾盏内，占据80%的集合系统。 部分型：结石延伸到至少两个肾盏内,结石大小的测定：目前较不规范。需一种可重复性和定量的标准对鹿角形结石进行分类。由于鹿角形结石的不规则性、多发性的特点，准确性较差 一般以最大结石的长度和直径确定 结石面积、容积 目前测量方法中 CT三维重建是估计结石含量的最准确的方法,流行病学,发病率： 我国尿路结石总的发病率为1%-5%。 与患者的性别、年龄、种族、体重指数、职业、水的摄入量、水质、气候和地理位置有关。 多发生于中年男性，男女比例为（2-3）：1。男性的高发年龄为30-35岁，女性有两个发病高峰：35岁和55岁左右。因女性尿路感染的易感性高于男性，女性鹿角形。肾结石发生率明显高于男性,病因,鹿角形结石的病因非常复杂，包括四个方面：1、外界环境：气候、地理位置、社会经济水平、饮食文化。2、个体因素：种族和遗传、饮食习惯、代谢性疾病和药物3、泌尿系统因素：泌尿系统梗阻及畸形、感染、异物4、尿液的成石因素：各种成分过度饱和，抑制因素的降低。,结石成分,鹿角形肾结石绝大多数为磷酸镁铵(鸟粪石)和 (或)含钙的混合性结石，属于感染性结石的畴。其他的如单纯性或混和性的胱氨酸结石、尿酸结石和一水草酸钙结石也可形成鹿角形结石。草酸钙或磷酸钙成份极少形成鹿角形结石。,结石成分：1、含钙结石较少形成鹿角形结石,1）、草酸钙： 一水草酸钙呈褐色，铸型或桑葚状，质地坚硬；二水草酸钙结石呈白色，表面结晶，质地松脆。2）磷酸钙、磷酸氢钙结石 浅灰色，坚硬，可有同心层。,结石成分：2、感染性结石鹿角形结石的主要成分,1）、碳酸磷灰石 深灰色或灰白色，鹿角形，松散易碎。2）、磷酸镁铵 3）磷酸氢镁,结石成分：3、尿酸结石,尿酸结石 ：尿酸、尿酸盐结石。黄色或者砖红色，圆形光滑，结构致密，稍硬。,结石成分：4、胱氨酸结石,胱氨酸结石、黄嘌呤 土黄色，蜡样外观，表面光滑，可呈鹿角形。,结石成分：5、药物性结石极少形成鹿角形结石，临床上少见。,1）氨苯蝶啶-保钾利尿剂，少见的结石成分2）茚地那韦-一种蛋白酶抑制剂，用于治疗HIV，肝脏代谢，一半以原型在尿中排泄，于水中相对不溶解。 3）愈创甘油、麻黄碱、硅酸盐 大量使用可导致由它们的代谢物组成的结石。,鹿角形结石之危害,未治疗的鸟粪石鹿角形结石最终会破坏肾脏并威胁到患者的生命2005年发表的美国泌尿外科（AUA）肾结石临床指南推荐：其他方面健康的人，在开始诊断为鸟粪石鹿角形结石时就应该接受手术治疗，而且鸟粪石结石必须完全取出，将能持续性分解尿素的菌尿的危险性减到最低。2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出新确诊的鹿角形肾结石均应该积极地处理。,鹿角形结石之危害,Blandy和Singh将60例未接受治疗的鹿角形结石患者和125例手术移除鹿角形结石的患者进行了对比。未治疗组的10年死亡率是28%，手术治疗组的10年死亡率是7%。 koga等研究表明，7.8年后36%的患者发生了慢性肾功能衰竭。用于鹿角形结石的传统治疗方式会使患者肾脏丢失的危险增加，死亡率高达30%，（Kogaetal）。,诊断方法进展,B超：CUA尿路结石诊疗指南推荐检查项目。 优势：简便、快捷、经济、无创，对结石的诊断准确性高，可发现2mm以上的结石，包括透X线的尿酸结石，可了解肾积水、肾盂扩张情况、肾皮质厚度等。 缺点：对于输尿管的诊断存在盲区，对肾功能的判断不准确，难以鉴别肾脏的钙化和结石。可重复性差,KUB：CUA尿路结石诊疗指南推荐检查项目。,范围：从11胸椎至耻骨联合。 可初步判断结石的位置、数目、形态和大小。并且初步提示结石的化学性质。结石显影程度依据其含钙量的多少依次为：草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸结盐石。纯尿酸结石和黄嘌呤结石为透X线结石，称为阴性结石。鹿角形结石由于含矿物质较少，KUB片上显示较淡阴影,静脉肾盂造影：CUA尿路结石诊疗指南推荐检查项目。,优势：在非肾绞痛发作期，KUB/IVP是诊断尿路结石的基本检查。可了解肾盂肾盏的解剖结构，确定结石在集合系统的位置，了解分肾功能、积水情况。鹿角形结石大多为X线阳性结石，大的鹿角形结石可充填整个肾盂肾盏；阴性结石可表现为充盈缺损。注意事项：肾绞痛急性期患肾往往不显影，应尽量避免急性期行IVP。未控制病情的甲亢患者，禁用含碘造影剂。,CT: CUA尿路结石诊疗指南推荐检查项目。,CT平扫对肾结石的诊断准确、迅速，其准确率在95%以上，能够检查出其他检查遗漏的小结石，而且不需要肠道准备，不必使用造影剂，不受呼吸的影响。CT值可以反映结石的成分、硬度及脆性，为体外碎石提供等治疗方法提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的情况、测算肾脏实质的体积，从而反映肾脏的形态和功能。明确解剖、结石的空间分布及周围器官的解剖关系，指导经皮肾镜皮肾通道的建立。螺旋CT扫描时当患者沿着扫描仪快速移动时能够产生连续的图像。除了节省时间外，还可以根据需要产生许多图像并进行重建，可利用最大密度投影（MIP)、多平面重建（MPR）、容积重建（VR）技术形成3D图像，可任意方向旋转观察。,CT三维重建,CT增强剂三维重建可以进行CT尿路显象（CT Urography，CTU ），可以代替IVU，由于CT的诸多优势，有逐步代替KUB/IVU成为尿路结石的首选检查方法的趋势。右图：鹿角形肾结石的三维重建,肾结石,可选检查项目,逆行尿路造影同位素扫描核磁共振及尿路水成像,实验室检查,血液分析： 肾功能、钙、血清/血浆钙、尿酸等尿液分析： 常规（PH、白细胞）、24h尿液分析（钙、草酸、枸橼酸、尿酸、胱氨酸等） 病原体检查：尿菌、尿培养(细菌、支原体、衣原体、真菌等),结石成分分析及代谢异常的确定,尽管结石组成分析并不总是可行或满意，但从此研究中可获得对预防及治疗鹿角形结石有益的信息。常见的代谢异常包括：甲旁亢、近端肾小管性酸中毒、痛风、长期卧床、高钙血症、高钙尿症、乳-碱综合征等均可导致鹿角形结石。代谢治疗对于预防鹿角形结石的复发至关重要。,需要开刀吗？,鹿角型结石的治疗,1,2,3,手术完全移除结石,查明代谢异常原因并合理治疗,纠正解剖异常因素,鹿角形结石的理想治疗,治疗方法进展开放手术,1、肾窦内肾盂切开取石术：由Gil-Vernet首创，后由Clishoolm、Spore，苏泽轩等基于肾窦的解剖加以改良。 手术核心-肾窦脂肪包膜：即从输尿管上端开始有一层致密的纤维脂肪包膜，直到肾乳头为止。其与肾盂外膜之间有一间隙，称为肾盂外间隙，内为疏松结缔组织，未见血管结构。手术由此层次进入。 适合于部分鹿角形结石及有积水的肾结石,解剖关键点,2、肾切开取石术及肾盏整形术（无萎缩肾切开术）,肾切开取石术的基础：brodel线。其实这并不是真正的无血管平面。在这个平面常会遇到肾动脉前支的后分支。Boyce设计的无萎缩性肾切开取石术是根据肾段血管分段及其肾盂肾盏的解剖概念而设计的手术方法。,肾切开取石及肾盏整形,在肾动脉前、后支血管交界处即为末梢分支称为相对无血管区。在此做肾切开不会引起肾脏萎缩。适用于复杂的肾鹿角形结石，及肾内型肾盂结石或因结石分支嵌顿于肾盏内，无法经肾窦内肾盂肾盏切口取出，难以经肾盂切口通过狭窄的肾盂漏斗部取出时 无萎缩性肾切开取石术治疗，既能最大程度地保护肾功能，又能作肾盏整形，纠正肾内异常及改善引流，,左图：取石钳夹住结石，刀柄拨开肾盏漏斗部分，将结石分支翘出右图：肾盏漏斗部狭窄剪开,肾盏成形,将剪开的肾小盏沿着创缘剪开，使肾盏展开，从解剖上纠正结石易发因素。,肾脏体外手术+肾脏自体移植术,曾风行一时, 但对预防残留结石及复发能起多大作用, 仍然是众说纷纭能完成在原位无法进行的复杂手术操作。按同种肾移植要求, 切下后迅速灌洗和降温, 放置工作台上, 对肾脏作精细的手术, 最后再行自体移植。优点：无血状态下切开肾盂、肾盏及肾实质，暴露充 分 体外x 线摄片, 清晰显示微细的残余结石; 降温理想, 热缺血时间较短, 手术时间可适当地延 长, 为彻底取尽结石保护肾功能创造了条件,EswL-尿路结石治疗的革命,1972年，Dornier实验室与Munich大学泌尿外科主任Egbert达成协议，深入研究冲击波技术的潜在治疗用途。 冲击波能通过活体组织（除肺以外）并对组织不产生任何可察觉的损害，而那些在冲击波通过的路径上易碎的物质却被粉碎了。 Dornier碎石机最终在1982年2月首次应用于人体。迄今为止，有超过30000台的各种碎石机在全球应用，每年大约有1百万名患者接受体外冲击波碎石技术的治疗。,1982年EswL的发明使尿路结石的治疗发生革命性的改变。三种方式各有利弊，简而言之，液电式对肾结石效果最好，但电极寿命短。电磁式主要为疼痛小、效率高，缺点是增加包膜下血肿的发生几率。压电式优点是定位准确，使用寿命长，进入皮肤的接触点的能量低。,ESWL的适应症,Murshidi等研究不同鹿角形结石的大小、结构、密度等放射学指标对ESWL疗效的影响 结果发现长径小于4 cm、异质性、密度与骨接近或稍高的鹿角形结石对ESwL效果最好。ElAssmy等研究发现 单一ESWL治疗部分性鹿角形肾结石的结石清除率与结石的表面积有显著的相关性， 1000 mm2的结石清除率分别可达709、517、125。 ESwL结石清除率也与结石的成份有关 鸟粪石、含钙的混和性结石、一水草酸钙结石和胱氨酸结石的结石清除率分别为533、548、416、O,AUA指南,AUA的统计数据结果表明 单一ESWL治疗鹿角形肾结石的结石清除率平均为54(45一64_)左右， ESWL治疗小体积和部分性鹿角形肾结石的结石清除率显著高于大体积和完全性鹿角形肾结石。 EswL治疗后较高的结石残留率、需多次反复治疗给病人带来的不便、较高的费用等，限制了EsWL在鹿角形肾结石治疗中的应用。AUA尿石症临床治疗指南认为绝大部分鹿角形肾结石患者都不能用单纯ESWL治疗；如果结石体积小(表面积500 mm2)、肾脏集合系统解剖结构正常、无分离或轻度分离的鹿角形肾结石，可考虑用单一EswL治疗。,CUA指南,直径2cm可采用单一ESWL治疗直径2-3cm或表面积500mm2 ESWL为可选择治疗方法其他及完全性鹿角形结石 ESWL与PCN联合治疗,Eswl治疗鹿角形结石,1、肾脏集合系统解剖结构正常、无分离或轻度分离的鹿角形肾结石，可考虑用单一EswL治疗。2、单一Eswl对儿童鹿角形肾结石的结石清除率高达80，比较安全、有效的。3、胱氨酸结石定位困难、结石清除率非常低，不宜采取单一EswL治疗。4、碎石顺序：先冲击肾盂输尿管交界处，然后依次冲击下盏、中盏、上盏部位；若肾盂无积水，可从靠近肾下盏或有积水之肾盏处开始冲击，再沿着冲击形成的腔隙治疗其余部位的结石，治疗时力争彻底粉碎结石，使结石碎片3 mm。5、需术前先置人输尿管支架管或经皮肾造瘘管，防止“石街”形成或发生感染。,Eswl 并发症,尽管EsWL为非侵入性治疗，并发症发生率为1319。常见并发症“石街”、肾绞痛、血尿、肾周血肿即使在采用合适抗生素的保护下败血症等并发症仍然会发生，但相对其他治疗而言，仍比较轻微。,目前认为ESwL治疗鹿角形肾结石次数不宜超过35次，冲击次数不宜超过3000次，治疗间隔时间为1014天。,PCN的历史回顾,Indianapolis的Rupel和Brown（1941）首次描述了经皮取石术（经肾造瘘管）。1976年Fernstrom和Johannson首次报道他们建立了经皮专一用于取石的方法。此后，内镜、影像设备和体内碎石方法的进步，泌尿外科学家和放射学家在20世纪70年代后期到80年代早期进一步改进经皮技术，使其成为一个上尿路结石取石的常规方法。,标准通道PCNL,PCNL彻底改变了以往对鹿角形肾结石治疗唯有开放手术的观点PCNL治疗完全性鹿角形肾结石的结石清除率优于开放手术，而出血、胸膜损伤、尿瘘等并发症、手术时间、住院时间均明显低于开放手术AUA总结PCNL治疗鹿角形肾结石的结石清除率为78(7483)，在各种方法中最高的，推荐作为鹿角形肾结石的首选治疗方法。,设备的推进,气压弹道碎石取石或超声联合气压弹道碎石清石,PCNL+气压弹道,EMS第三、四、五代超声气压弹道碎石清石系统，将气压弹道碎石、超声碎石与负压吸附系统三位一体。大多数结石超声即可、较硬结石采用弹道碎石。EMS的主要优势是主动负压吸引清石功能，大大地缩短了寻找结石的时间，提高了手术效率。标准通道肾镜大视野清晰，可缩短手术时间，显著提高单位时问内结石清除率标准通道与EMS联合，可控制灌注压，减少肾盂内压，预防肾实质反流，特别是感染性结石粉碎时释放的细菌、内毒素随灌洗液吸收入血引起的寒战、高热，甚至感染性休克。,钬激光碎石术,钬激光的优势,钬激光主要通过光热效应引起结石粉碎。激光消融有关的热损伤区域约0.5-1.0mm。钬激光产生的结石碎片小，更易于冲出，减少对套石篮或者其他取石器械的需要。钬激光可粉碎各种成分的结石，钬激光是最安全、最有效、用途最多的腔内碎石器之一。 可以用于其它多种软组织，如BPH、尿路狭窄、尿路肿瘤等。,钬激光的缺点,在PCN手术中，钬激光对清楚2cm结石时十分有用（Wollin and Densdt）；.2cm结石要粉沫化耗时较长钬激光需要保护眼睛，但并不影响在输尿管镜中观察结石和激光纤维主要缺点是设备的高投入和激光纤维的高消费潜在副作用：处理尿酸盐结石时产生氰化物，已在体外研究中报道，但在临床经验综述中未提示有意义的氰化物中毒。,联合治疗（PCN+ESWL）,联合治疗：PCN快速清除较大的结石，然后用ESWL清除肾镜不能到达的肾盏残石。1994年尿石症临床指南推荐采用“PCNLESWLPCNL联合治疗”治疗鹿角形肾结石。 PCNL应该是联合治疗鹿角形肾结石中大多数病人最后的操作步骤骤。 行PCNL时，应尽可能的清除所有结石，而不应等待ESWL后排出碎石，其目的是尽快取尽结石，缩短排石时间， 随着内镜和体内碎石技术的发展，这种联合治疗将越来越少。,PCN+软镜,术中软镜（包括电子肾盂镜和输尿管镜）和PcNL的联合应用，可减少或避免患者再次手术清除残石的需要。术后输尿管软镜的使用：镜体末端可上下弯曲角度分别为180。160。，可以观察和处理硬镜不能到达的肾盏残余结石结石。但软镜的工作通道小，视野不清，限制体内碎石器械发挥的效果，且操作需要一定的技巧。,左图：软肾镜可提高清石率，但角度也有瓶颈，在设备难以与国际接轨的时候，唯以在穿刺技术上赶超：单皮肤孔道的Y形穿刺。右图：穿刺针穿刺并注入亚甲蓝或置入导丝定位目标肾盏。,PCN之核心技术：皮肾通道的建立,1、选择合适的皮肾通道是PCNL治疗鹿角形肾结石成功的关键-brodel区、后盏穿刺。2、需根据结石的位置、大小、集合系统的解剖和肾积水的程度来选择穿刺径路，3、鹿角形肾结石的集合系统解剖比较复杂，可以建立第二、第三条等多条皮肾通道。 大量数据提示多通道在术后并发症方面与单通道相仿。,国内与国际的分歧,Netto等报道经上盏组单通道、多通道、中(或)下盏组单通道PcNL治疗鹿角形肾结石的结石清除率分别为875、848、80O；且上盏组单通道的手术时间明显低于多通道和中(或)下盏单通道，而并发症、输血量也显著低于多通道，认为可作为鹿角形肾结石的首选人路选择方案。国内李逊等一1认为，大部分复杂性肾结石经皮穿刺首选从后中组盏人路，可充分发挥纤细输尿管镜镜体摆动角度大、能到